一般高处坠落事故调查报告_高处坠落事故调查报告
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滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”
一般高处坠落事故调查报告
2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。
4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原
电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。
减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。
（三）环境情况
4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。
（四）人员及其状态
丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。
12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。
2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。
3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。
（三）事故性质
通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。
对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。
（二）对责任单位的处理建议
1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。
2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：
1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行
执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。
3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。
附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单
滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司
“4·24”一般高处坠落事故调查组
2017年5月27日
附件：
滕州市人民政府
成员：刘守柱
滕州市安监局副局长（兼）
燕
勇
滕州市官桥镇党委副书记（兼）
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