供电公司“7.27”倒杆事故调查报告书_供电公司事故调查
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**供电所“7.27”倒杆事故
调查报告
7月27日,**供电所在112云十线上磨分支线路第14号杆进行更换杆作业时,发生一起倒杆事故,造成一人重伤.一、事故前基本概况
112云十线上磨分支线路第14号杆为10米砼杆,位于**镇**村与**村交界处的乡村道路边沿,高低压同杆杆型,高压部分为单转,角度拉线横跨乡村路,低压部分为***村****配变台区的0.22kV线路终端,耐张拉线顺乡村路(附图1)。
当地正在实施乡村道路扩建工程,早在6月4日,14号杆的高压层拉线曾经遭受工程料车的碰撞,该杆根部有明显横向裂痕(附图2)。碰撞事故发生后,**供电所追查到肇事车主,获赔新杆一根,栽立在供电所人员指定的14号杆南向3米处。
另,当地乡村公路扩建工程施工方负责人***,申请临时用电,报装50kVA变压器一台,获得准许后,**供电所派人进行选址勘察,确定14号杆为变台安装位置。
二、事故前线路运行方式
35kV**变10kV母线带112云十线运行,112云十线*** 分支线经支线开关断开后运行转检修。
三、事故经过
2015年7月27日早上7时24分,**供电所主任***签注派工单,由***(伤者)、***、***、***四人组成工作班,***为工作负责人。派工单填写的工作内容为:
1、处理112云十线**分支14号断杆;
2、给***50kVA专变T接引流。同时填写了“配电事故紧急抢修单”、“配电倒闸操作票”。
上午9时,工作班抵达作业点。***向工作班进行现场危险点告知,内容如下:
1、旧杆根部有裂痕;
2、线路带电,作业时要保持足够安全距离。根据工作任务分配,***进行新杆的横担、绝缘子、拉线等设备安装;***去拉开五升子变台高、低压开关;拉开后,***登上旧杆拆移0.22kV导线,从旧杆迁移至新杆。***与***在地面配合。中午14时左右,上述工作任务完成,恢复***台区供电,工作班成员返回**镇吃午饭。
15时30分,工作班再次抵达换杆作业点,等待上磨分支线路停电许可命令。15时58分,***接***电话,说调控分中心许可停电,时间为一小时。于是派***去拉开112云十线上磨分支线跌落开关,将鸭子咀挑下,在杆身悬挂“禁止合闸、线路有人工作”标示牌;在第13号杆、第15号杆分别验电后各装设接地线一组。停电措施完成后,***登上旧杆准备拆移高压导线,***上新杆接应。为防止旧杆倾倒,***在旧杆顶部绑一根吊绳,让***在地面选择与高压层拉线相反方向的位置扯住吊绳另一端,由于缺少人手,又叫来一名修路工人帮助扯绳。***在杆下配合杆上的操作。
16时40分,在顺利拆移了转角内侧的A、B两相高压导线后,***继续拆移转角外侧的C相导线,当导线刚一离开绝缘子,杆身由于卸去张力而失去平衡,受高压层拉线的拉力作用,突然朝拉线方向倒下,杆根绷断,***随杆跌落,身受重创。***、***、***讯即赶上前将***救至安全区域,打电话报告主任***。***赶来后,就地借用车辆,与***一同护送***到*****医院进行救治。经医师诊断,***肩部锁骨骨折、肋骨多根骨折。
四、事故原因
(一)、工作负责人对现场关键危险因素未能有效辨识,安全措施不完备,是造成本次事故的直接原因。
1、拆移杆上导线时,未做好防止倒杆措施。违反《安规》(配电部分)第6.4.5条规定;
2、杆根受损,未采取加固杆根的措施。违反《安规》(配电部分)第6.2.1条规定;
3、指派2人拉扯吊绳以充当临时拉线,不符合装设临时拉线的安全规定要求。违反《安规》(配电部分)第6.3.6条规定。
(二)、组织措施混乱、作业前未开展现场勘察、未召 开班前讨论会、未设置专责监护人,是造成本次事故的重要原因。
1、一条配电线路停电的现场作业,应填写《配电第一种工作票》,工作负责人填写《配电事故紧急抢修单》。违反《安规》(配电部分)第3.3.6条、第3.3.9条规定。
2、工作负责人未组织开展现场勘察,未查看作业现场的条件、环境及其他影响作业的危险点,未提出针对性的安全措施和注意事项。违反《安规》(配电部分)第3.2.3条规定。
3、工作负责人未组织召开班前会,讨论作业现场风险因素,未对工作班成员明确分工。
4、现场未设置专责监护人。违反《安规》(配电部分)第3.5.4条规定。
(三)、安全意识淡薄,违章指挥、冒险作业,是造成本次事故的间接原因。
五、暴露问题
1、组织措施混乱。工作票票种填错、《派工单》与《配电故障紧急抢修单》内容不符、工作负责人与监护人职责分工不明确清晰(附图3、4)。
2、违章指挥,冒险作业。在明知杆根破损、防止倒杆措施不完备的情况下,仍然组织操作。
3、作业风险评估缺失。作业前未能对操作过程中存在 的风险进行有效评估,导致作业现场风险失控。
4、安全素质不高,业务水平低下。工作过程中未能应用危险点分析预控、标准化作业指导书。安全风险辨识不全面不彻底,现场安全措施不完备。
六、整改和防范措施
1、**供电所安全第一责任人应组织职工进行深刻反思与剖析,认真吸取事故教训,全面梳理排查所内安全管理薄弱环节,及时整改存在问题。要求15天内向公司安监部报送整改报告。
2、严格生产计划的钢性执行,安排临时作业必须履行严格的审批程序,批准领导在批准工作的同时必须明确到位干部,落实好现场安全措施。严禁无计划安排生产工作,严禁供电所、运检班组临时动议安排现场作业。
3、严格执行《安规》、严格生产现场“两交底”和现场监护,保证作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程序方法清楚、安全保障措施清楚,确保作业人员人身安全。
4、充分发挥监督作用,强化现场工作票签发人、工作负责人、专责监护人、工作许可人和工作班成员履责监督,及时纠正违章行为和不安全现象,最大限度扼制生产现场各类违章行为。
5、继续深化标准化作业,把作业过程中的各个关键环节与危险点分析预控相结合,实现现场作业全过程的安全控制和质量控制,确保工作计划受控、工作准备受控、作业过 程受控,达到现场作业安全管理精细化。
6、提高教育培训活动的针对性和实效性,不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识、业务素质和风险辨识能力。
七、事故责任分析和处罚建议
1、**供电所职工***,作为本次作业的工作负责人,未有效辨识现场风险,安全措施存在严重漏洞,违章指挥,冒险作业,对本次事故负主要责任。给予业务降级、××××处分,鉴于本人严重受伤,免予经济处罚。
2、**供电所主任***,作为安全责任第一人,未严格履行安全管理职责和到岗到位职责,对本次事故负主要管理责任。给予××××处分,罚款××××元。
3、**供电所职工***、***、***,作为工作班成员,未能在工作中互相关心、互相监督,未能有效阻止违章指挥和冒险作业,对事故的发生负有责任。罚款××××元。
20××年×月×日
图1 原14号旧杆
图2 旧杆杆根裂痕
图3 派工单
图4 配电故障紧急抢修单
图5 事故现场