发耳电厂“6.26”3号汽机断油事故调查报告_汽轮机事故调查报告

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发耳电厂“6·26”3号汽机断油事故

调查报告

6月26日，按照调度安排，发耳电厂3号机组20:13分并网运行，21:39分机组负荷349MW，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，汽机断油；紧急进行人工盘车。

一、事故经过

发耳电厂3号机组于6月25日01:31分停机备用。6月25日08时12分，热机部汽机本体班工作负责人吴卫贤、工作班成员两人进行3号机组润滑油输送泵更换工作。09时51分，单元长李华彬批准开始工作；6月26日18时54分工作结束。6月26日18时55分四值单元长谢廷练令巡操员周刚：拿着3号机润滑油输送泵更换工作票去现场恢复安措；周刚拿着扳钩到达现场后，先打开3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门（打开13）、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门（打开13）；再打开3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门被打开（打开23）；19:10分周刚现场收回所有警示标示牌，并告知单元长谢廷练安措已恢复。

19:05分，发电部五值副操陈林接班时现场检查3号机主油箱油位，当时油位172cm，3号机组6月26日19时51分27秒汽

— — 机冲转，20:13分并网运行，21:38分机组负荷349MW，21:38分21秒3号机交流润滑油泵自启动，21:39分03秒3号机直流事故油泵自启动，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，净油箱油位从0升至130cm,汽机断油跳机。

事故发生后，23点30分公司总经理林跃立即赶到现场，召开现场会，采取紧急措施，用行车对3号汽轮机转子进行盘车，每半小时盘180°；同时对三号汽轮机进行闷缸处理。

6月27日，公司邀请贵州试验院专家到现场对3号机进行检查，经过讨论制定了《防止汽轮机大轴弯曲后续处理方案》，并按方案进行处理。

二、事故调查

事故发生后，公司总经理立即召开现场会，成立以总经理为组长的事故调查组，对事故进行调查。从26日晚开始共对12人进行问话调查，27日巡操周刚主动承认其操作错误，并对整个操作过程如实交代。事情真相清楚之后，又对8人进行单独问话调查，通过对整个过程的了解，把技术培训、运行管理，人员结构等方面存在的问题充分暴露出来。调查组调查员工上岗取证情况，发电部巡操周刚于2010年7月1日，经人力资源部上岗考试合格后，执行巡操岗位工作；发电部单元长谢廷练于2010年9月19日，经人力资源部上岗考试合格后，执行单元长岗位工作。

调查组到现场进行调查，3号机主油箱至主机润滑油输送泵— —

进口一次门打开13；3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门打开13； 3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开23；3个门上均未悬挂“禁止操作”警示牌。

调查组对主油箱油位报警装臵进行检查，主油箱油位低及低低报警信号未发；检查主油箱油位报警发信开关，该开关型号：UQK-66C-3-F966,厂家：上海国泰净化仪表工程有限公司（见附件1）。主机润滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱顶部1896mm。润滑油箱液位低，液位低低接线如下：

液位低微动开关1

液位低微动开关2

DCS

检查发现润滑油箱液位低、液位低低各有一个微动开关坏，由于每组信号由两个液位开关串联后发信，由于其中一个液位微动开关故障，液位低及低低信号未发出油位低信号报警。

润滑油箱液位开关为浮球式液位控制器，正常情况下只能与磁翻板比较，核查信号是否发出；3号机组从投运以来，由于油箱油位从未达到低报警值，因而未能发现微动开关存在故障。这种浮球式液位控制器在机组运行时，不能进行实际液位传动试验；液位开关校验检查工作，只能在机组等级检修时才能进行。

调查组对巡检记录进行检查，发现6月26日，发电部运行人员只进行了两次巡检，19点05分接班人员检查油位后，未再巡

— — 检油箱油位。巡检主油箱油位，未按2小时巡检一次的要求进行巡检。

三、事故原因分析及事故性质（1）直接原因

1、巡操周刚误将3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门、3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开，3号机主油箱润滑油自流到净油箱，导致主油箱油位低，润滑油打空泵，造成润滑油油压低低，汽机跳闸，是本次事故的直接原因。

（2）间接原因

1、发电部四值单元长谢廷练，未认真对巡操周刚进行交代，对此重要系统，未引起高度重视，派人进行监护。

2、对重要油系统工作恢复后，发电部在开机前未认真进行系统检查，造成操作人员误操作后，未发现阀门被打开。

3、3号机组主油箱油位发信器故障，未发油位低报警，从而未让运行人员及时发现油位降低，及时采取应对措施。

4、运行人员未按时巡检，未及时发现油位降低。

四、暴露的问题

（1）发电部员工对系统不熟悉，技能水平低。

（2）汽机润滑油系统主要阀门未悬挂“禁止操作”警示牌，不能起到警示作用。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.12条款。

（3）3号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线方式不合理，— —

两个微动开关串联使用，当任意一个微动开关故障后，油位低报警信号就不能发出。主油箱油位发信装臵因设计接线不合理，对于同一油位低报警信号的两个微动开关接线方式是串联方式，如果任意一个开关信号发不来，油位低报警信号就发不出来，所以同一油位低报警信号的两个微动开关起不到双重报警的作用。且3、4号机组润滑油主油箱油位信号未作为重要报警信号进行声光报警。如果油位低报警信号来后，也可能造成运行人员监视不到，忽视报警。

（4）电热部对主油箱油位发信装臵存在接线隐患未排查到，对设备存在的缺陷检查不到位；电热部、发电部对号机组润滑油主油箱油位报警方式存在的隐患未排查到。

（5）发电部对重要系统工作恢复后，及开机前系统检查工作不到位，对存在的问题未引起重视，从而未对防止事故的发生采取保障措施。

（6）公司对员工培训工作不到位，由于生产人员流动性较大，人员培训力度不足，致使员工技能水平低，对危险点分析能力不足。

（7）发电部安排工作时越级指挥，越级汇报，值长、单元长直接安排巡操操作，造成主操或各专业副操对设备系统状态的改变不知情。

（8）交接班过程中，未全部掌握机组状况就进行交接班。（9）当班单元长、巡操对汽机油系统重要性认识不够。（10）未严格执行定期巡回检查制度；对开机等重大操作重

— — 视不够，未对开机过程中重要参数进行监视，未使用开机检查卡对系统进行检查。

（11）公司生技部、安监部检查监督不到位，对发电部巡检工作存在问题未及时发现；生技部未认真组织相关部门对设备存在的隐患进行专项清理，从而未发现设备缺陷及设计缺陷的隐患存在。

五、防范整改措施

（1）公司、部门制定和实际需要相结合的员工技能培训计划，不流于形式；针对每个岗位，有针对性地进行培训，让员工达到自己本岗位应需达到的技能水平。

（2）立即将1、2、3、4号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线改接，将两个微动开关并联使用，当任意一个微动开关动作后，油位报警信号都能发出。机组润滑油主油箱油位低报警信号作为重要信号进行音响报警，同时全面所有清理重要参数报警信号，并做音响报警；等级检修时对液位报警装臵进行校验检查其可靠性。机组增加DCS送至硬光字牌报警信号，内容“油箱液位低”，动作逻辑图如附图（1）。

（3）加强隐患排查管理工作，将《防止电力生产重大事故二十五项重点要求》及机组施工设计存在的隐患进行彻底排查，7月30日完成。

（4）对于汽机润滑油处理系统主要阀门（事故放油门除外）进行上锁等防止误操作的措施，并挂“禁止操作”警示牌。

（5）严格执行两票三制，对特殊工况时对重要部位及重要设备要增加巡检次数，监盘人员加强重要参数监视，不能存在监视— —

盲区。重要系统检修工作恢复后必须严格使用操作卡进行设备恢复，保证机组设备系统处于正常运行状况。

（6）各运行部门清理完善操作票及检查卡。

六、责任认定

经调查分析，3号汽轮机断油事故，认定这是一起工作人员责任心不到位，对工作危险点分析不足，不严格执行巡检制度，隐患排查不力造成的责任事故。

1、发电部巡操周刚责任心不到位，对系统不熟悉，盲目进行操作，在本次事故中负主要责任。

2、发电部四值单元长谢廷练，下令不清，未重视油系统操作工作，在本次事故中负次要责任。

3、发电部四值值长罗卫，在本次事故中负一定责任。

4、电热部主油箱油位报警装臵未报警，设备检查不到位，电热部热控班班长及设备负责人周训荣在本次事故中负一定责任。

5、发电部巡操李长伟、杨阳、张磊未进行巡检；发电部三值值长李毅、单元长田光宏、五值值长吴兴智、单元长汪和平 对巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故负一定责任。

6、发电部汽机专业主任师陈兴建、分管副主任任仕成，副总工程师兼发电部主任戴哲对员工培训工作不到位，部门员工巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故中负管理责任。

7、电热部主油箱油位报警装臵隐患排查不力，班组设备检查不到位，电热部热控二班班长周训荣、技术员李卓、主任师张文成、副主任唐焱、副主任王飞、主任郑芳琪在本次事故中负次

— — 要管理责任。

8、生技部对技术监督管理工作不到位，未检查到班组定期设备校验工作中存在的问题；未组织排查到油位报警存在的问题。对开机前未检查到发电部未巡检问题，检查监督工作不到位；生技部主任师刘素琼、主任欧恂在本次事故中负一定管理责任。

9、安监部监督检查工作不到位，在3号机组开机检查工作不到位。未发现发电部开机未使用检查卡，发电部安全员郑重、电热部安全员殷忠、安监部主任余宏在本次事故中负一定监督管理责任。

10、人力资源部培训工作管理不到位，未检查部门技能培训工作的开展情况，部分员工技能达不到要求，人力资源部培训专职曾碧池、主任龙文斯负一定管理责任。

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