上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查报告_高处坠落死亡事故报告
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上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查报告
2017年10月19日下午16:45时许，上海贵逞建筑设备安装工程有限公司（以下简称“贵逞公司”）在位于金海社区高丰路-嘉园路金水苑五期建设工程上进行塔吊拆除作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失220余万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、建管委有关负责同志等参加的上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位概况 上海贵逞建筑设备安装工程有限公司成立于2010年8月，注册地址上海市奉贤区青村镇钱桥社区奉柘公路3585号13幢109室。公司法人代表何桂，男，47岁，四川省人。属有限责任公司(自然人独资)，注册资本人民币500万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：建筑设备（除特种设备、农业机械）安装、维修、批发、零售，自有设备租赁（不得从事金融租赁），土石方建设工程专业施工，园林绿化工程施工，钢结构建设工程专业施工，机械设备、五金工具、电子产品的批发、零售。
（二）项目承发包关系
2016年3月18日，南桥新城16单元24-03、25-04地块金水苑五期建设工程总包单位上海奉贤建设发展（集团）有限公司（以下简称“建发集团”）将该工程（南区）塔式起重机安装、拆卸项目分包给上海宏天建筑工程设备有限公司（以下简称“宏天公司”），双方签订了《建设工程施工专业分包合同》和《上海市建设工程发包安全管理协议》。
2016年3月30日，宏天公司把该工程（南区）塔式起重机安装、拆卸项目转包给贵逞公司，双方签订《设备安拆合同》和《塔式起重机安装（拆卸）安全协议书》。
上海永宏工程建设监理有限公司（以下简称“永宏公司”）为南桥新城16单元24-03、25-04地块金水苑五期建设工程监理单位。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过 2017年10月19日下午16:45时许，贵逞公司塔吊安装工刘建斌、吴先佑、郭迅以及塔吊工陈仲贵4人在位于金海社区金水苑五期（南区）建筑工地9号楼1#塔吊上进行塔吊的拆除作业。陈仲贵在塔吊驾驶室里负责把拆卸下来的塔吊附墙杆吊运至地面，刘建斌和吴先佑在塔吊驾驶室下方操作平台上（高度约50米）负责塔吊附墙杆的拆卸和挂钩工作，郭迅在9号楼18层室内负责拆除用于连接大楼与塔吊附墙杆的销子。当刘建斌和吴先佑在拆除第二根塔吊附墙杆时被平台钢管卡住，于是吴先佑用榔头敲打钢管使其松动，由于拉杆摆动碰到吴先佑，致使其从50米多高的操作平台上坠落至地面。
（二）应急救援情况
事故发生后，贵逞公司刘建斌、郭迅、陈仲贵用公司的车子直接将吴先佑送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
该起事故造成1人死亡。死者基本情况：吴先佑，男，42岁，四川省人。
（二）事故直接经济损失
事故发生造成直接经济损失220余万元。
四、现场勘查情况
事故现场位于金海社区高丰路-嘉园路金水苑五期建设项目南区9号楼1#塔吊处。经现场勘查发现，该1#塔吊有三组附墙杆连接9号楼，每组附墙杆共有4根，每组附墙杆塔吊位置处都设置了由钢管竹排搭建而成的操作平台，最高位置的附墙杆距离地面约50米。
五、事故发生原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
塔吊安装工在拆卸塔吊附墙杆时被附墙杆碰到致使其坠落地面，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，在高空作业时未采取相应的安全防坠落保护措施，间接导致事故发生。
（2）现场安全管理不到位，未及时发现并制止现场作业人员的违章危险作业行为，对工地上危险性较大的作业未安排专人进行监管和监控，间接导致事故发生。
（3）贵逞公司安全生产责任制未得到有效落实，对进场作业人员安全生产培训教育不到位，对作业现场安全监管缺失，间接导致事故发生。
（二）事故性质
经调查认定，上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定和处理建议
1、吴先佑，贵逞公司塔吊安装工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，在高空作业时未采取相应的安全防坠落保护措施，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。
2、何桂，贵逞公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立、健全安全生产责任制，对进场作业人员安全教育培训缺失，未及时、如实报告生产安全事故，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。移交公安机关对其作出行政拘留处罚。
3、钱辉，宏天公司主要负责人。作为该工程塔吊安拆项目项目经理，未认真履行安全生产职责，未严格执行项目规范和规程，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。
4、夏君，永宏公司项目总监。作为监理单位现场主要负责人未认真履行职责，对危险性较大的塔吊拆除作业未安排专人进行现场监控，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。
5、章祥云，永宏公司现场安全监理。作为监理单位现场安全监督管理人员，未及时发生并制止现场作业人员的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。
6、陈佳，建发集团项目经理。作为项目安全生产第一责任人，未认真履行工作职责，对分包单位的监督管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。
7、孙剑，建发集团项目安全副经理。作为施工现场安全管理人员未认真履行安全生产工作职责，对施工作业现场安全管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1、对贵逞公司的责任认定和处理建议
贵逞公司作为安全生产的责任主体未认真履行《安全生产法》等相关法律法规的规定，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，安全管理严重缺失，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。
2、对宏天公司的责任认定和处理建议
宏天公司把该工程塔吊安拆项目违规转包给未取得起重设备安装工程施工资质的贵逞公司，现场安全管理缺失，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）建发集团、宏天公司、贵逞公司和永宏公司要认真遵守执行《安全生产法》、《建筑法》等其他有关安全生产的法律、法规，依法规范生产经营施工作业行为，切实落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，杜绝类似事故和情况的再次发生。
（二）要加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保施工作业安全。
（三）要召开一次工程项目全员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对施工作业人员尤其是特种作业人员的安全生产培训教育力度，切实提高广大作业人员安全生产意识和遵章守纪的观念，确保安全生产。
附件：上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组名单
上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组
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