湖北宜昌兴山县101重大道路交通事故调查报告_湖北重大事故调查报告

2020-02-28 调查报告下载本文

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湖北宜昌兴山县“10·1”重大道路交通事故调查报告

宜昌兴山县“10·1”重大道路交通事故调查报告

2011年10月1日14时40分许，宜昌市兴山县312省道129Km+650m处发生一起重大道路交通事故,造成16人死亡、19人受伤，直接经济损失764.19万元。

事故发生后，省委书记李鸿忠，省长王国生，对现场施救和善后工作作出了重要指示，段轮一副省长率领省安监局局长刘旭辉、省交通运输厅厅长尤习贵、省公安厅副厅长周家柱和省公安厅党委委员、交管局局长马国宪等领导干部连夜赶赴事故现场部署指挥应急救援及善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经省政府同意，于10月8日成立了由省安监局局长刘旭辉任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会等单位参加的省政府兴山县“10·1”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”的原则，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故车辆及驾驶员情况(一)事故车辆情况

肇事车辆为鄂D14566号牌的宇通牌ZK6798H大型普通客车（核定载客35人，实际载客35人），车辆发动机号：G08YC601001，初次登记日期：2006年8月15日，检验合格至2012年2月29日。肇事车辆属于荆州市九州旅游汽车运输有限公司，使用性质为旅游客运车辆，投保了机动车第三者责任强制保险、车上乘客座位险、商业第三者责任险。

该车辆从2006年至今共有43起交通违法行为被处理。

该车辆实际所有人情况是:在荆州市公安局车辆管理所登记的该车所有人为荆州市九州旅游汽车运输有限公司。该车购车发票（发票号码00604392）显示为荆州市九州旅游汽车运输有限公司于2006年8月11日购置。法定文书证明该车属于荆州市九州旅游汽车运输有限公司,但实际车辆权属及变更情况为：荆州市九州旅游汽车运输有限公司提供机构代码证，公司员工赵家新、张申军、张勇等3人出资于2006年8月11日购置该车，并由张勇出面以该公司名义到荆州市公安局车管所办理车辆登记手续和行驶证。2010年11月22日，黄黎泉、张明雷、黄林、张振亚等四人共同出资从赵家新、张申军、张勇处购得该车辆，成为该车实际车主。2011年3月12日，张明雷、黄林(均为九州公司驾驶员)两人与本公司法定代表人张新珍签订挂靠经营合同。该车相关证件的所有人均未发生变化，仍为荆州市九州旅游汽车运输有限公司。

湖北军安司法鉴定所对鄂D14566大型普通客车技术状况、事故前的瞬时速度进行鉴定。鉴定证明：1.鄂D14566大型普通客车事故前的转向、制动系统齐全有效，符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2004）的要求。2.鄂D14566大型普通客车左后轮胎胎面磨损严重，存在安全隐患，不能满足《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2004）的要求。3.由于鄂D14566大型普通客车撞倒4根防护立柱，撞断波形钢防护栏后顺路肩坠落到护坡，再翻入河中，不符合《典型交通事故形态车辆行驶速度技术鉴定》（GA/T643-2006）的要求，不具备事故前瞬间车速的鉴定条件。

(二)肇事车辆驾驶员情况

肇事车辆驾驶员熊浩，男，湖北省荆州市荆州区荆州南路35号居民（身份证号：***078），1977年8月出生，系荆州市顺捷运输有限公司汇通分公司驾驶员，非荆州市九州旅游汽车运输有限公司驾驶员。持准驾车型A1、A2、D类机动车驾驶证（驾驶证档案编号：421000071124），初次领证日期：1999年2月10日，审验合格至2012年2月。

通过湖北省交通违法处理系统查询，驾驶人熊浩从2005年至今的6个记分周期内，因交通违法10次而受到公安交通管理部门处理。

二、事故车辆所属单位情况

（一）荆州市九州旅游汽车运输有限公司

该公司成立于2004年11月9日，法定代表人为张新珍，注册资本300万元人民币。同年获得省运管局《关于对荆州市九州旅游汽车运输有限公司申请从事省际道路旅游客运经营的批复》及《中华人民共和国道路运输经营许可证》。许可证编号：客421003200001，经营范围是：旅游客运、省际班车客运、一类客运班线、省际包车客运。该公司现有旅游客车56辆，全部按规定投保了承运人责任险，安装了GPS卫星定位设备。按照荆州市中心城区现行的市区两级分级管理工作体制，该公司属于荆州区管辖的民营运输企业，公司共有员工128人，其中经营管理人员10人，具有道路客运从业资格合格驾驶员118人。

（二）荆州凤之旅国际旅行社有限公司

该公司成立于2003年7月4日，法定代表人为焦凌云，注册资本60万元人民币。企业法人营业执照注册号为***，地址为沙市区公园路39号，旅行社业务经营许可证编号为L-HUB04022，经营范围是：入境旅游、国内旅游、代售机票等。2005年6月10日，该旅行社注册成立了荆东路门市部，位于荆州区荆东路27-14号，服务网点备案登记证明编号为L-HUB04022-JZ-FWWD0020，经营范围是：为设立社招徕游客并提供咨询、宣传等服务。

三、道路状况、当天气象及路面监管情况

（一）道路状况

事发路段位于312省道129km+650m处（兴山县峡口镇白鹤村下阳坡路段），呈南北走向，北面通往神农架林区，南面通往兴山县峡口镇，道路东侧紧靠山体，西侧毗临三峡水库香溪河。该路段为山岭重丘二级公路，水泥路面，路面宽8米，道路线形为微弯，无道路中心分道线，设计车速为40公里/小时。行车方向左侧路肩宽0.4米，右侧路肩宽0.25米，路段纵坡度2%，横向纵坡度0.8%。东侧路肩旁设有排水沟（沟深0.2米，宽0.5米），西侧路边设有波形钢防护栏，距地高0.8米，路肩外是垂直高度7.25米的陡坎，坎下为109.1米的斜向陡坡香溪河岸，道路路面与水库水平面垂直高度为76米。当日路段视线良好。

距事故地点往南20米处的路肩上设有醒目的交通安全提示牌。提示文字内容为“事故多发路段，前有路障，减速慢行”，并配有易于侧滑的警示标志，同时还设有闪烁的警示信号灯（处于红黄交替闪烁状态）。

该路段于2007年1月开工建设，2007年12月21日竣工验收，其技术标准符合交通部颁布的《公路工程技术标准》（JTCB01-2003）。该路段波型钢防护栏等安全设施于2007年9月6日开始施工，2007年11月3日通过验收，项目建设达到工程设计要求，符合交通部颁布的《公路交通安全设施设计技术规范》（JTGD81-2006)和《公路交通安全设施施工技术规范》(JTGF71-2006)。

（二）当天气象

事故发生时，兴山县全县范围内为阴雨天气，普降小到中雨（降水量为16.5毫米），导致该路段路面湿滑。

（三）路面监管

事发路段路政管理单位为兴山县公路局,道路交通安全监管单位为兴山县交通警察大队峡口中队。

四、事故发生经过

2011年10月1日8时，熊浩驾驶临时租用的鄂D14566大型普通客车，载35名乘客由荆州市城区出发，拟前往神农架林区旅游。当日14时40分，该车由南往北行驶至312省道129km+650m处时，因车辆侧滑失控，撞毁路段西侧波形钢防护栏后驶出有效路面，坠入路肩外陡坎下，沿斜坡翻滚后沉于三峡水库香溪河中。造成该车乘客16人死亡、19人不同程度受伤、道路安全设施和车辆受损的重大道路交通事故。

五、应急救援及善后情况

事故发生后，湖北省政府立即启动了重大道路交通事故应急救援预案。省委书记李鸿忠、省长王国生对事故应急救援和善后工作作出了重要指示，段轮一副省长率领省市公安、交通、安监、卫生、民政、旅游、外办等相关部门主要负责人迅速赶赴兴山县，看望慰问伤员，召开专题会议研究部署伤员救治及善后工作。省安监局主要领导现场办公，指导宜昌、荆州两地相关部门做好伤员救治服务和善后处理工作。事故救援总共出动公安民警、武警、消防官兵118人，2艘巡逻艇、1艘民用渡船进行水上搜救，前后出动30台次急救车辆和80多名医护人员，调动宜昌市专业水平最好的6名医疗专家连夜赶赴兴山县，全力开展急救和转送伤员等医疗救助工作。

宜昌、荆州两地合作制定周密细致的善后工作方案，成立善后工作专班，全力以赴做好伤员救治、遇难者善后、伤亡人员亲属的安抚、食宿接待、赔付商谈和打捞肇事车辆等工作。在相关部门的共同努力下，16名遇难者的遗体及时火化，19名伤员先后治愈出院，事故善后工作得到了伤亡人员家属的理解和支持，保持了社会稳定。

六、事故原因及性质(一)直接原因

熊浩驾驶具有安全隐患的鄂D14566大型普通客车，在阴雨天行经容易发生危险的路段时，未按限制速度40公里/小时降低行驶速度，未按照操作规范安全驾驶，致使所驾车辆侧滑失控，撞毁路段西侧波形钢防护栏后坠入坎下并沿斜坡翻滚沉于三峡水库香溪河中，是造成本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.荆州市九洲旅游客运有限公司

荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、包车合同管理混乱，旅游包车标志牌发放审查不严，对驾驶员管理不到位。该公司与肇事车辆（鄂D14566大型普通客车）采取挂靠经营形式，没有对挂靠车辆的经营和安全实施有效管理。公司车辆安全例检流于形式，对驾驶员管理不严，致使非本公司驾驶员熊浩持无效包车合同，租用存在安全隐患的鄂D14566大型普通客车领取到荆州至神农架的旅游包车标志牌和安全例检合格证明，造成严重后果。

2.荆州凤之旅国际旅行社有限公司

荆州凤之旅国际旅行社有限公司内部管理混乱。该旅行社荆东路门市部负责人吕万文不严格按照规定签订旅游包车合同，随意向鄂D14566大型普通客车提供门市部公章。在明知本旅行社规定门市部印章不能用于签订旅游包车合同的情况下，为该车旅游出行在空白合同上签章，为该车出行提供了便利，造成严重后果。

３.荆州市荆州区运管所

荆州市荆州区道路运输管理所负责对辖区内的客货运输企业进行行业管理。未认真贯彻落实省人民政府办公厅《关于切实加强道路客运安全管理的紧急通知》，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对安全隐患排查整治督办不力。旅游客运包车线路牌发放管理制度不健全、不规范，审核不严格。对荆州市九州旅游汽车运输有限公司线路牌使用存在的问题，没有采取有效措施督促其整改到位，致使本次鄂D14566大型普通客车在没有提供有效旅游包车合同的情况下顺利获取旅游包车线路牌。

４.荆州市旅游局

荆州市旅游局未认真贯彻执行省旅游局《关于集中开展旅游安全生产事故隐患排查治理专项行动方案》和《关于加大监管力度进一步规范旅游市场秩序工作方案》（鄂旅游文〔2011〕111号），未按照要求开展安全生产事故隐患排查工作，对旅游市场秩序监督管理不到位。对旅行社开展安全隐患排查督促检查不深入，对旅行社门市部违规经营行为打击不力。对部分旅行社及其门市部存在的合同和印章管理混乱问题，未采取有效措施进行整治，致使盖有旅行社和门市部公章的空白旅游包车合同书保存在荆州市九州旅游汽车运输有限公司。5.荆州市公安交通管理局一大队

荆州市公安交通管理局一大队是荆州市九州旅游汽车运输有限公司所在辖区的道路交通安全主管单位。未认真贯彻落实国家安监总局、交通运输部、公安部《关于进一步深化和拓展道路客运隐患整治专项行动的通知》和省人民政府办公厅《关于切实加强道路客运安全管理的紧急通知》，对荆州市九州旅游汽车运输有限公司道路交通安全工作监管未做到全覆盖，未发现企业安全管理制度不落实等问题。大队领导和中队领导未到该企业进行检查，未严格落实“六个必查”工作措施，使该公司的安全隐患没有得到及时发现和整治。

6.荆州区政府及主管部门

荆州区政府贯彻落实国家安监总局、交通运输部、公安部《关于进一步深化和拓展道路客运隐患整治专项行动的通知》和省人民政府办公厅《关于切实加强道路客运安全管理的紧急通知》不到位，未有效督促有关部门加强对企业安全生产相关工作的指导、检查和监督。

(三)事故性质认定

经调查认定，兴山县“10·1”重大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。

七、事故有关责任人员和单位的处理建议(一)追究刑事责任人员

1.张新珍，女，荆州市九州旅游汽车运输有限公司董事长，公司股东，法定代表人，移送司法机关，依法追究其刑事责任。

2.熊浩，男，肇事车辆驾驶员，移送司法机关，依法追究其刑事责任。

3.李明龙，男，荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全部部长，移送司法机关，依法追究其刑事责任。

4.张明雷，男，鄂D14566大型普通客车实际股东之一和实际控制人之一，移送司法机关，依法追究其刑事责任。

(二)建议给予政纪处分人员

1.刘虹，女，荆州区运管所运政员，负责旅游客车线路牌发放工作。未认真履行职责。对荆州市九州旅游汽车运输有限公司申领线路牌未按要求审核，发放把关不严。对事故发生负有主要责任，建议给予行政记大过处分。

2.周治虹，女，中共党员，荆州区运管所副所长。分管道路运输工作。未认真履行职责。对旅游客车线路牌发放监督管理不到位，对所属人员履职情况监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3.邓书全，荆州市旅游局副调研员，负责质量规范与管理科工作。未认真履行职责。2011年8月22日，在全省贯彻落实《关于集中开展旅游安全生产事故隐患排查治理专项行动方案》的工作中，未按照要求开展安全生产事故隐患排查治理工作，未对旅行社车辆使用情况进行检查，对旅行社监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

4.姚军，中共党员，荆州区交通局副局长、运管所所长，负责运管所全面工作。未认真履行职责。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全隐患整治不力，对所属部门和人员履职情况监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

5.李轶群，荆州市公安交通管理局一大队一中队中队长。未认真履行职责。对荆州市九州旅游汽车运输有限公司安全监管工作不重视，未到该企业进行安全检查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6.金涛，荆州市公安交通管理局一大队副大队长，分管宣传、车辆和驾驶员管理，联系一中队和三中队工作。未认真履行职责。对分管中队工作监督、检查不到位，没有严格落实“六个必查”工作措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

7.唐华林，荆州市公安交通管理局一大队大队长，负责大队全面工作。履行职责不到位。对所属中队和干警履职情况监督、指导不力，没有严格落实“六个必查”工作措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

以上人员，在检察机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的，由检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

(三)有关单位和人员的处理建议

1.建议责成荆州区人民政府向荆州市人民政府作出深刻检查,并抄报省监察厅、省安监局。

2.建议荆州区政府对荆州区交通局给予通报批评。

3.建议荆州市运管处依据相关法律法规的规定对荆州市九洲旅游汽车运输有限公司做出处理，并将处理结果抄报省监察厅、省安监局。

4.建议由安监部门依据相关法律法规的规定对荆州凤之旅国际旅行社有限公司法定代表人焦凌云给予规定上限的行政处罚。

5.建议由荆州市旅游局依据相关法律法规的规定给予荆州凤之旅国际旅行社有限公司通报批评和停业整顿等行政处罚，并将处理结果抄报省监察厅、省安监局。

6.建议由荆州市工商行政管理局依据相关法律法规的规定吊销荆州凤之旅国际旅行社有限公司荆东路门市部工商营业执照，并将处理结果抄报省监察厅、省安监局。

7.建议责成荆州凤之旅国际旅行社有限公司依据相关法律法规的规定对荆东路门市部负责人吕万文做出处理，并将处理结果抄报荆州市旅游局、荆州市安监局。

8.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，由省安监局对荆州市九州旅游汽车运输有限公司给予行政处罚。

八、防范措施及建议

(一)强化安全监管，切实落实旅游经营企业安全生产主体责任，确保旅游客运交通安全

各级政府相关部门和企业必须依法履行政府部门的监管职责和旅游经营企业的安全生产主体责任。旅游经营企业必须取得合法经营许可证，建立健全安全生产各项管理制度，严格规范租(使)用车辆安全行为,切实加强安全隐患排查治理和应急管理工作。旅游客运企业必须全额出资购买车辆，实行“五个统一”，即：统一承揽业务、统一签订合同、统一调度车辆、统一结算运费和统一管理驾驶员。落实“三证一牌一单”（经营许可证、道路运输证、从业资格证、包车客运标志牌、车辆安全检测合格单），不得以收取管理费、服务费、租赁费、承包费等方式变相挂靠经营。旅行社必须在指定银行开户，足额存入旅行社质量保证金；必须购买旅行社责任保险；必须与具备旅游客运资质的客运企业签订合法、有效的用车合同，实行“公对公”结算，严禁租（使)用没有合法旅游客运资质的客运企业和其他机构及个人的车辆从事旅游运营。要切实加强旅游经营企业管理人员和从业人员的安全教育培训考核，对旅游客运企业、车辆、驾驶员的违法行为要依法处理，对严重违规的企业要依法撤销企业、车辆及从业人员的相关证照。严厉打击违法经营和违法运输行为，着力提升全省道路旅游客运安全管理水平。

(二)强化源头管理，改善交通安全环境

一是加强客运驾驶员，尤其是旅游客运驾驶员安全教育培训，切实严把驾驶员的教育、培训、考核和审验等关口，对辖区内所有客运驾驶员都要依法进行培训，取得相关的合格证件。二是严把市场准入，对道路客运企业安全管理制度、责任目标，驾驶员管理制度、安全生产基础保障等严格审查。对客运旅游租（使）用车辆要严格审查，严格把关，对不符合要求的不予审批准入。三是加强对道路安全隐患排查治理，对已排查出的事故多发路段，报告当地政府，督促有关部门抓紧治理，及时消除安全隐患。兴山县政府和交通部门要下大力治理山区道路安全隐患，要对危险路段采取加固护坡、铺设沥青、增设减速（防滑）带、设置警示标志等措施，切实从人、车、路、管等各个环节严把交通安全关口，确保交通安全。

(三)加大道路交通安全监督联合执法力度，坚决打击道路交通违法行为

各地要加大道路交通安全联合执法力度，加强联合专项整治，强化驾驶员和客运车辆的动态监管。一是各级政府相关部门要强化责任意识，加大联合执法力度。对恶劣气候、节假日等特殊时段和重点旅游景区往返路段，要采取有效的应对措施，强化各部门之间的协作，形成道路安全整治合力。严格落实旅游客车和客运车辆运营中的安全例行检查，严厉打击道路交通客运车辆超速、超员、驾驶员疲劳驾驶等违法行为。二是要对我省事故多发、易发险情路段加强巡逻管控，严肃查处违法占道、违章停靠等各类违法行为，维护道路交通安全秩序。三是整合GPS监控平台，充分利用GPS等高科技监控手段，加强对客运车辆的动态监管，有效防范客运车辆超速、超员、疲劳驾驶、违章停车上下客和串线经营等违法行为。

(四)广泛开展社会宣传活动，营造良好的道路交通安全环境各地政府相关部门要加大道路交通安全宣传力度，切实采取有效措施，开展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣传教育工作。要在重点场所采取悬挂大幅标语、播放光碟、出动宣传车、散发宣传资料等形式多样的宣传方式，深入农村、运输企业、学校、社区、家庭开展“五进”宣传活动。在雨雪冰冻等恶劣气象条件下，要加强气象、公安、交通、安监等各部门的沟通协调，共同做好道路交通安全预报、预警、预防和应急处置工作，切实从根本上营造全省良好的道路交通安全环境，有效防范和坚决遏制重特大道路交通事故的发生。

宜昌市兴山县“10·1”重大道路交通事故调查组

二〇一二年五月四日

发布处室：执法监察二处

发布时间：2012-5-7

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