上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查报告_机械伤害事故调查报告
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上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事
故调查报告
2018年4月8日上午9:10时许，位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司（以下简称“元一公司”）在进行钢板切割作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位概况
上海元一纺织品有限公司成立于2000年7月，注册地址上海市奉贤区奉浦开发区远东路529号5幢。公司法人代表金德发，男，62岁，上海市人。属一人有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币2709万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：纺织品、风机、暖通空调、环保设备及配件、机械设备制造、批发、零售。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年4月8日上午8:00时许，元一公司落料车间南侧西面激光切割机操作工王蒙和辅助工李四辈操作切割机自西往东开始进行钢板的切割作业。当切割好一个零件后他们会登上切割平台把切割下来的料卸下来。当作业至9:12时许，切割作业完成了将近70%左右，切割机正好运行到车间南面平台最西面的立柱位置。在切割一个零件时，切割机需要东西来回进行切割作业，就在这个时候打磨工张国龙正好经过平台最西面的立柱东面位置。当切割机在进行一次从东往西的切割作业时正好把张国龙卡在切割机与平台最西面的立柱之间。
（二）应急救援情况
事故发生后，王蒙立即关闭了切割机，同时张国龙也倒在了地面上。元一公司怕错过抢救时间立即用公司的车将张国龙送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
该起事故造成1人死亡。死者基本情况：张国龙，男，54岁，上海市人。
（二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失140余万元。
四、现场勘查情况
事故现场位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司落料车间南侧平台最西面立柱处。平台立柱距离激光切割机轨道35cm，切割机设备南面机身上挂有宽度为20cm的散热箱，致使机身距离立柱最短距离约为10cm。死者打磨岗位距离事发地约6米左右。
五、事故发生原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
打磨工张国龙擅自离开打磨岗位违规进入切割机运行范围内，致使其被卡在切割机与平台立柱之间，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到切割机在运行过程中可能对其造成伤害，间接导致事故发生。
（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的违规作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。
（3）元一公司隐患排查治理不到位，未发现机械设备未达到最低安全距离的安全隐患并加以整改，间接导致事故发生。
（4）元一公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工遵章守纪和自我保护意识淡薄，间接导致事故发生。
（二）事故性质
经调查认定，上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定和处理建议
1、张国龙，元一公司打磨工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，违规进入机械设备运行范围内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。
2、沈新弟，安全管理人员。未认真履行安全生产职责，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，未及时及时排查治理存在的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。
3、金德发，元一公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
元一公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）元一公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。
（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现作业现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。
（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。
附件：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组名单
上海元一纺织品有限公司 “4.8”机械伤害死亡事故调查组
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