江苏正兴门窗有限公司泰州市济川华庭工地56一般高处坠落事故调查报告_江苏泰州市场调查报告
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江苏正兴门窗有限公司泰州市济川华庭工地“5.6”一般高处坠落事故调查报告
日前，江苏正兴门窗有限公司泰州市济川华庭工地“5.6”一般高处坠落事故调查报告已经市政府批复，现予发布。
2013年7月9日
江苏正兴门窗有限公司
泰州市济川华庭工地“5.6”一般高处坠落事故调查报告
2013年5月6日下午1点40分左右，在泰州市济川华庭住宅小区工地，江苏正兴门窗有限公司施工人员在更换平开窗滑撑时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元人民币。
根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
江苏正兴门窗有限公司（以下简称正兴公司），于2011年6月10日在泰州市姜堰工商行政管理局登记注册，公司类型：有限公司（自然人控股），经营范围：门窗制作、安装、销售。公司于2012年9月6日取得泰州市建筑工程管理局颁发的金属门窗工程专业承包三级资质证书，证书编号：B3154032128407-2/2。
（二）工程情况
泰州市济川华庭住宅小区为泰州凤城河置业有限公司代建的拆迁安置房，位于泰州市海陵区金地花园西侧、济川路南侧。工程分4个标段，其中二标段为5#至10#楼,共6幢层高为2.8米多层住宅楼，建筑面积约16000平方米，造价1600万元人民币。
2012年2月10日，泰州龙腾建设工程有限公司（以下简称龙腾公司）通过招投标方式取得济川华庭二标段施工总承包权。2012年7月10日，龙腾公司将二标段铝合金门窗分项工程分包给正兴公司，双方签订合同并约定由正兴公司负责施工现场的安全管理。正兴公司将铝合金门窗安装劳务发包给社会自然人张保军，双方口头约定：张保军自行组织人员施工，并按照门窗平方计算费用。至事故发生时，门窗安装工作已经基本结束。
二、事故发生经过及应急处置情况
1.事故发生经过
龙腾公司在验收5#楼平开窗时发现滑撑规格不符合要求，便通知张保军，要求其更换不符合规格的滑撑。2013年5月6日上午，张保军在没有请示张羊喜的情况下，擅自安排李汝芹、黄彦发更换滑撑。当天13点40分左右，2人开始更换5#楼304室北卫生间平开窗滑撑，李汝芹将上下檐原有滑撑卸下后，站到窗台上准备安装上檐滑撑时，不慎从窗口外翻坠落至地面。
2.应急处置情况
事故发生后，李汝芹被送往泰州市人民医院北院抢救。当天14点40分左右，李汝芹经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
李汝芹在未佩戴安全带的情况下，站立在窗台上作业，不慎从窗口坠落。
2.间接原因
正兴公司，将门窗安装劳务发包给个人，未对施工人员及施工现场进行有效管理；未对施工人员进行安全培训，并书面告知窗口作业等危险岗位操作规程和违章操作的危害；未配备专职安全员对现场实施管理，未能及时发现并制止劳务承包人擅自安排施工、施工人员不佩戴安全带进行高处作业的行为。
（二）事故性质
调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因违章指挥、违章作业引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任单位及人员的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
正兴公司，作为铝合金门窗分项工程承包单位，未配备专职安全员对现场安全生产实施监督检查，未对作业人员书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条、第三十二条的规定。正兴公司对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对正兴公司处以10万元人民币的罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.张羊喜，作为正兴公司总经理、项目负责人，将门窗安装劳务发包给个人，未配备专职安全员对施工现场安全生产实施监督检查，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十四条、第二十三条的规定。张羊喜对事故的发生负有重要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
2.李汝芹，在未佩戴安全带的情况下，站在窗台上冒险作业，不慎从窗口坠落。李汝芹对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究责任。
五、事故防范和整改措施建议
正兴公司应从此次事故中吸取深刻教训，要建立健全并落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和生产操作规程。要依法进行劳务发包，并将外来劳务人员纳入本单位安全生产管理。要加强安全生产培训教育，尤其是对外来劳务人员的安全技术教育和交底，切实提高其安全意识和安全操作技能。要加强施工现场安全管理，配备专职安全员对安全生产进行现场监督检查，督促作业人员正确使用劳动防护用品，及时制止现场从业人员的违章操作行为，确保安全生产。
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