江苏正源建筑劳务有限公司泰州市人力资源市场工程516一般高处坠落事故调查报告_人力资源劳务公司简介
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江苏正源建筑劳务有限公司泰州市人力资源市场工程“5.16”一般高处坠落事故调查报告
2014年5月16日下午3时40分左右，在泰州市人力资源市场主楼14层南侧外墙二次结构柱浇注过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失79.38万元人民币。
2014年5月16日，根据泰州市人民政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行了认真调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.正太集团有限公司（以下简称：正太集团），泰州市人力资源市场工程土建、水电安装承包单位。该公司于1995年1月28日经泰州市姜堰工商行政管理局注册成立，公司具有建部颁发的房屋建筑工程施工总承包特级资质证。
2.江苏正源建筑劳务有限公司（以下简称：正源公司），泰州市人力资源市场工程钢筋作业、模板作业、砌筑作业、脚手架作业劳务分包单位。该公司于2011年3月16日经江苏省泰州工商行政管理局注册成立，公司具有泰州市建筑工程管理局颁发的砌筑作业分包劳务分包、钢筋作业分包劳务分包、脚手架作业分包劳务分包、模板作业分包劳务分包一 级资质证。
（二）工程情况
泰州市人力资源市场工程由泰州市人力资源和社会保障局投资建设，工程位于泰州市引凤路东侧、永定东路南侧、洪泽湖路北侧。工程建设规模47033平方米，包括1栋20层的主楼和4层的裙楼。2012年6月1日，泰州市人力资源和社会保障局将泰州市人力资源市场工程施工监理工程向社会公开招标，泰州开源工程设计咨询监理有限公司投标并中标，中标价228.0192万元。2012年6月25日，双方签订《建设工程监理合同》。
2013年2月25日，泰州市人力资源和社会保障局将泰州市人力资源市场土建工程向社会公开招标，正太集团投标并中标，黄志祥为中标项目经理，中标价6132.130881万元。2013年3月18日，双方签订《建筑工程施工合同》。
2013年4月2日，正太集团将工程钢筋作业、模板作业、砌筑作业、脚手架作业劳务分包给正源公司，双方签订了《建筑施工劳务分包合同》、《安全生产协议》，双方约定正源公司“应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按施工标准进行施工；加强对现场操作工人的安全教育；认真落实安全措施，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，确保安全生产；随时接受安全检查人员依法实施的监督检查。由于自身安全措施不力及违章操作造成事故，承担一切责任后果和经济费用”。
2013年6月18日，泰州市人力资源和社会保障局补办了《建筑工程施工许可证》。
2013年11月25日，正源公司和张仕保签订《内部承包经营合同》，将工程砌筑作业及模板作业劳务分包给张仕保个人，张仕保和夏遵刚口头商定，由夏遵刚承包砌筑作业劳务部分，张仕保承包模板作业劳务部分。
该工程于2013年4月开工。至事故发生前，主楼主体结构已封顶，正在进行主楼南侧外墙二次结构柱浇注和外墙保温层施工。
二、事故发生经过及应急处臵情况
（一）事故发生经过
2014年5月16日，根据夏遵刚的安排，夏遵海作为当日瓦工现场负责人和陶德才、徐永红、谷天义等工人一起，浇注主楼12、13、14、15层的南侧外墙二次结构柱。
待浇注的二次结构柱靠近楼层入口平台，浇注混凝土用塔吊吊运至施工楼层，由工人用小推车将混凝土运送至二次结构柱模板处进行浇注。在浇注二次结构柱过程中，因楼层入口平台面积较小，为了方便工人用小推车向模板内浇注混凝土，施工至每一楼层时，夏遵海便指挥升降机司机将升降机停在施工楼层，打开升降机吊笼门和楼层入口平台防护门，将升降机吊笼和入口平台连通，作为施工平台使用。中午休息时，升降机司机夏遵兰因私外出，个人请陶学梅下午代开升降机。
下午，夏遵海等工人继续在14层浇注二次结构柱。3时40分左右，在15层清理楼面混凝土的谷天义呼叫升降机，要将15层剩余混凝土运送至14层，夏遵海指挥陶学梅将升降机开至15层，陶学梅在没有关闭14层入口平台防护门的情况下将升降机升至15层。升降机停留在15层期间，夏遵海站在14层待浇注的二次结构柱模板洞口东侧等待清理模板周边混凝土，徐永红将运来的一车混凝土倒入模板后，在后退调转车头时，不慎连同小推车一起从14层入口平台处坠落至地面。
（二）应急处臵情况
事故发生后，现场工人拨打了110、120电话，项目部组织工人将徐永红抬上120急救车，送至泰州市人民医院南院救治，经医生诊断，徐永红已经死亡。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
升降机驶离施工楼层时，没有关闭楼层入口平台防护门，导致徐永红在用小推车浇注二次结构柱混凝土过程中，不慎从入口平台处坠落至地面。
2.间接原因
⑴现场施工人员违章指挥，违规操作，违反劳动纪律
①夏遵海违章指挥，利用升降机吊笼作为施工平台，违反正太集团《分部工程安全技术交底表》（二次结构工程）二次结构浇筑施工应在稳固的操作平台下和有防护情况下操作的规定。
②陶学梅违规操作，无证操作升降机；在操作升降机驶离施工楼层时，没有关闭入口平台防护门。
③夏遵兰违反正太集团安全管理制度相关规定，未经批准私自外出；个人请无证人员代开升降机。
⑵现场安全管理不到位
①夏遵海作为施工现场负责人，没有尽到安全监护职责，未及时提醒徐永红升降机已经驶离施工楼层且楼层入口平台防护门没有关闭的情况。
②正源公司施工现场未配备专职安全生产管理人员对施工现场实施安全管理。
③正太集团安全生产管理人员现场安全检查不到位，未及时发现施工人员违章作业；未及时发现无证人员操作升降机。
⑶正源公司未对进场施工人员进行安全生产教育培训。
⑷正源公司将工程劳务违法分包给张仕保个人，以包代管。
（二）事故性质
经调查认定，该事故是一起由于违章指挥、违规作业、违反劳动纪律，安全监护不到位引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
正源公司，作为泰州市人力资源市场工程钢筋作业、模板作业、砌筑作业、脚手架作业劳务分包单位，将工程砌筑作业及模板作业劳务分包给张仕保个人，违反了《建筑法》第二十九条第三款“……禁止分包单位将其承包的工程再分包”的规定；施工现场未配备专职安全生产管理人员，违反了《建筑施工企业安全生产管理机构设臵及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91号）第十四条第二项“劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰”的规定；未对进场施工人员进行安全生产教育培训，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”的规定。正源公司对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项“事故发生单位对事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，对正源公司处以罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.夏遵海，作为事故施工现场瓦工负责人，违章指挥，利用升降机吊笼作为施工平台使用，未能遵守正太集团《分部工程安全技术交底表》（二次结构工程）“砌筑及二次结构浇筑施工中，必须在稳固的操作平台下操作。临边或洞口作业需佩戴好安全带，杜绝野蛮施工及一切在没有防护的部位施工作业”的规定；未履行安全监护职责，在升降机离开施工楼层且入口平台防护门没有关闭情况下，疏于对现场施工人员的监护。夏遵海对此次事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关继续侦查。
2.李爱民，作为正源公司法定代表人，未在施工现场安排专职安全生产管理人员，未能对施工现场实施有效安全管控，未能及时发现并消除施工现场安全生产事故隐患；未组织对进场施工人员进行安全生产教育培训。李爱民对事故的发生负有重要责任，建议由泰州市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款”的规定，对李爱民个人处以罚款。
3.陶学梅，无证操作升降机，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十五条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”的规定；在操作升降机驶离施工楼层时，没有关闭入口平台防护门，未遵守正太集团《分部工程安全技术交底》（升降机操作）“升降机司机必须关好每层停层门后，电梯方可上下”的规定。陶学梅对此次事故的发生负有重要责任，建议由正源公司按照公司内部规定处理。
4.夏遵兰，作为施工现场升降机司机，在工程施工过程中私自请无证人员代开升降机,违反正太集团《施工升降机安全管理制度》“执行定机、定人、定岗和坚持持证上岗制度，严禁请他人代替操作施工电梯，加强人员安全教育，督促机械操作人员遵守作业规程”的规定。夏遵兰对此次事故的发生负有重要责任，建议由泰州市建设行政主管部门吊销其建筑施工特种作业操作资格证。
5.姚聪林，作为正太集团泰州市人力资源市场工程项目专职安全员，现场安全检查不到位，未及时发现并消除正源公司在施工现场没有配备专职安全管理人员、事故施工现场违章作业、无证人员操作升降机等生产安全事故隐患。姚聪林对事故的发生负有一定的责任，建议由正太公司按照公司内部规定处理。
6.黄志祥，作为正太集团泰州市人力资源市场工程项目经理，督促、检查安全生产不到位，未及时发现并消除正源公司施工现场未配备专职安全管理人员、事故施工现场违章作业等事故隐患。黄志祥对事故的发生负有一定的责任，建议由正太集团按照公司内部规定处理。
五、事故防范和整改措施建议
1.正源公司应该从这起事故中吸取深刻的教训，严格按照相关法律法规规范工程劳务的承包行为，不得将承包的工程劳务再分包。加强施工现场安全管理，按规定配备专职安全生产管理人员。加强对施工人员的安全生产教育培训，强化施工人员的安全生产意识。加强施工现场的安全检查，禁止施工人员违章作业。
2.正太集团应该从这起事故中吸取深刻的教训，加强对施工人员安全教育培训，严格遵守公司相关安全生产规章制度和安全操作规程。加强对分包单位的安全生产管理，防止分包单位将工程非法分包、转包。加强对施工现场的安全检查，及时发现并消除安全施工隐患。
3.泰州市建设行政主管部门应进一步加强建筑工地执法检查，严肃查处违法分包、转包行为。督促施工单位抓好施工现场的安全管理，及时消除各类生产安全事故隐患。
4.泰州市人力资源和社会保障局应严格遵守相关法律法规，及时办理相关建设手续。应加强对施工现场监督检查，防止施工单位将工程建设项目非法转包、分包。
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