雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查报告_较大交通事故调查报告

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雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查报告

2015-09-14

2015年2月28日11时58分许，黔东南州雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段（小地点：甘农秀），文正勇驾驶车牌号为贵HX2700号小型普通客车后遛出路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成车上6人当场死亡、1人送医院医治无效23日后死亡、1人受伤及车辆严重损坏的较大道路交通事故。

事故发生后，州委书记李飞跃、州委副书记政法委书记桑维亮、副州长陈应勇等州领导分别作出批示，要求全力抢救伤员，妥善做好善后和家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃追究责任，举一反三，进一步加强农村道路交通安全管理，杜绝类似事故的发生。州长廖飞、副州长潘亮、州政协副主席州政府秘书长邓锦光等州领导接到报告后第一时间率领州公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援及善后处置工作。

黔东南州安全监管局受州人民政府的委托，依法成立由州安全监管局、州第六纪工委（监察分局）、州公安局、州交通运输局、州交警支队等部门人员组成的雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请州检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检测检验、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议及事故整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

贵HX2700号小型普通客车，车辆登记证上所有人：文正勇；车辆使用性质：非营运；核载7人，实载8人；车辆检验有效期：2016年1月31日；保险公司：中国人民财产保险股份有限公司，保险凭证号：PDZA2015226T0000001372，保险到期日期：2016年1月17日；车辆损坏情况：车辆严重损坏。

事故发生后，经检验鉴定，贵HX2700号小型普通客车制动系、行驶系、转向系等均符合《机动车安全运行技术条件》（GB7528-2012）技术标准。

（二）肇事车辆驾驶人情况。

文正勇，贵HX2700号小型普通客车驾驶人，男，中师学历，雷山县报德完全小学教师，身份证证号：***138，持C1E型机动车驾驶证，驾驶证号：***138，档案编号：522610372281，C1证初次领证日期为2013年12月6日，家庭住址：贵州省雷山县郎德镇郎德路6号，在事故中死亡。

（三）事故道路建设、管养和交通环境情况。1.事故道路建设、管养情况。

雷山县方祥乡至陡寨村通村水泥路项目由方祥乡人民政府作为业主实施建设，雷山县交通运输局负责工程计量和质量监督。项目于2011年10月31日开工建设，2012年12月15日完工，2012年12月27日经方祥乡人民政府、雷山县交通运输局、陡寨村两位和项目施工相关方验收合格并交付陡寨村两委负责管养。2015年1月7日，根据雷山县分管交通工作的张晓玲副县长在全县交通联席会议上的要求和《公路安全保护条例》的规定，雷山县农村公路管理局与方祥乡人民政府就该通村公路管养情况进行文件形式上的确认，明确由方祥乡人民政府负责该通村公路日常管养和安全隐患排查治理等工作。

2.事故道路交通环境情况。

事故现场位于雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路（起点方祥乡汽车站）0km+25m处。道路为机非混合道、普通路段的一般坡道路，路面完好干燥，双向路宽3.65m，照明条件为白天，交通信号方式为无信号，道路类型为等外。现场道路状况呈南北走向，北至雷山县方祥乡陡寨村，南至方祥乡汽车站，东侧为公路外坎，西侧为山坡，坡度为5%，道路视线为100m，无安全防护设施。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2015年2月28日9时左右，文正勇驾驶贵HX2700号小型普通客车（五菱牌面包车，核载7人，实载8人，其中一名5岁幼儿），从雷山县郎德镇乌肖村出发，载本房族亲属文正兄等人前往方祥乡陡寨村一亲戚家吃喜酒；11时58分许，当车辆行驶至方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段，遇对向来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成文正勇本人、乘车人文正生、余珍、文正兄、王安美、文凯龙6人当场死亡，文勇送医院医治无效23日后死亡，文江湖受伤及贵HX2700号小型普通客车严重损坏的较大道路交通事故。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，对向来车贵HV9013号皮卡车驾驶人杨学智（现场目击者）当即叫同伴杨习拨打方祥派出所报警电话，接警人员为该派出所所长杨劲松。接到报警后，方祥乡人大主席李正才、派出所所长杨劲松于12：01带领协警迅速赶赴事故现场进行先期处置，组织干部群众对受伤人员进行抢救，杨劲松立即电话向雷山县公安局、县交警大队领导、方祥乡党委和政府领导报告事故情况，联系方祥乡卫生院；乡卫生院医务人员于12：15左右赶到事故现场对伤者进行抢救并将文勇、文江湖2人送黔东南州人民医院进行救治。事故发生后，雷山县迅速启动道路交通事故应急救援预案，县委书记黄清发、县长袁刚率县有关领导及县公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场组织指挥事故抢援及善后处置工作。接到事故报告后，州委副书记、州长廖飞，州委副书记、州委政法委书记桑维亮，副州长潘亮，州政协副主席、州政府秘书长邓锦光等州领导迅速赶赴事故现场指导事故救援、事故调查及善后处置工作。经县、乡镇党委政府组织协调和耐心工作及民政救助，善后处置工作平稳有序，此事故中6名死亡人员的尸体已于2015年3月2日火化后按当地风俗安葬。文江湖于2015年3月10日治逾出院，文勇经医治无效于2015年3月23日死亡，3月24日火化后按当地风俗安葬。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

文正勇驾驶超过核定载人数的小型普通客车（核载7人、实载8人），行经无交通信号控制的上坡道路，遇对向有来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落，是此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.贵HX2700小型普通客车驾驶人文正勇道路交通安全意识和守法意识淡薄，违反交通安全法律法规，超员驾驶。

2.乘车人交通安全意识淡薄，乘坐超员车辆出行。

3.方祥至陡寨通村水泥路改造工程设计依据的《贵州省乡村公路技术标准》（DBJ22-028-97），缺乏类似事故临崖路段交通安全设施设计标准和要求，导致该事故临崖路段未设置安保设施。

4.雷山县报德完全小学未认真落实道路交通安全防范责任制，未组织包括肇事驾驶人文正勇在内的本校教职工进行道路交通安全教育。

5.雷山县郎德镇人民政府履行道路交通安全监督管理职责不到位。未认真落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》（省人民政府令第115号），从2014年1月至2015年2月镇政府未组织辖区机动车车主和驾驶人集中开展交通安全教育；也未按照《州人民政府办公室关于做好2015年春运道路交通安全保畅工作的通知》要求，在2015年春运前组织包括肇事驾驶人文正勇在内的辖区机动车驾驶人进行一次集中安全教育培训。“一站一点一队”（即：乡镇道路交通安全综合管理站、农村交通安全劝导点、农村交通安全执法小分队）工作措施落实不力，从乌肖村至郎德公路沿线设立的农村交通安全劝导点及农村交通安全执法小分队工作不到位，未能及时发现和劝阻、查处贵HX2700普通小型客车超员违法行为。组织开展社会面交通安全宣传教育不深入、不到位，机动车驾驶人和村民交通安全意识不强。

6.方祥乡人民政府作为方祥至陡寨通村公路的日常养护管理主体单位，对事故路段临崖无安保设施及警示标志标识的安全隐患排查治理不到位，也未上报县政府及县有关部门并提出治理建议；设立的平祥村农村交通安全劝导点在肇事车辆贵HX2700普通小型客车通过时无人值守，未能发现和阻止贵HX2700普通小型客车超员驾驶违法行为。

7.雷山县公安局交警大队履行道路交通管理职责不到位。一是事故发生当天上午，安排大队及丹江中队警力突击集中办理两轮摩托车上牌办证业务，对春节春运期间道路交通安全管理的重要性认识不足，忽视了对辖区凯雷公路等重点路段的巡查管控，未能及时查处途经此路段的贵HX2700小型普通客车超员交通违法行为。二是对郎德镇、方祥乡人民政府和派出所道路交通安全工作及“一站一点一队”工作措施落实情况督促检查不到位。三是组织开展本辖区农村公路临崖临水、陡坡等危险路段安全隐患排查不全面、不深入，未排查出事故路段安全隐患并分解落实治理责任，也未报告县人民政府进行治理。

8.雷山县公安局郎德派出所未认真按照《公安部关于农村公安派出所参与道路交通安全工作的通知》（公通字[2007]4号）规定的职责，组织民警进村入户开展道路交通安全宣传教育不深入、不到位。

9.雷山县交通运输局指导方祥乡开展通村油路水泥路临崖临水、陡坡等危险路段的安全隐患排查治理不到位，未排查出事故路段安全隐患并纳入治理计划；对雷山县第十六届人大三次会议第17号建议（《关于方祥乡通村公路拓宽及安全防护工程建设》）未认真研究，对此事故路段临崖无安全防护设施的安全隐患未引起足够重视并及时纳入治理计划提请县人民政府安排资金进行治理。

10.雷山县人民政府组织领导和督促检查县有关部门、乡镇人民政府开展道路交通安全管理、隐患排查治理、“打非治违”及宣传教育工作不够到位，推进农村道路交通安全管理“一站一点一队”工作措施落实不力。

（三）事故性质。

经调查认定，雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1.文正勇，贵HX2700号小型普通客车驾驶人。文正勇驾驶超过核定载人数的小型普通客车，行经无交通信号控制的上坡道路，遇前方有来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落导致本起事故发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”、第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货”和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条“机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车”的规定，对本次事故的发生负直接责任。其行为嫌涉犯道路交通肇事罪，鉴于文正勇已在此事故中死亡，不再追究其责任。

2.杨思宇，男，40岁，雷山县公安局郎德派出所副所长（主持工作）。未认真按照《公安部关于农村公安派出所参与道路交通安全工作的通知》（公通字[2007]4号）规定的职责，组织民警进村入户开展道路交通安全宣传教育，对本次事故发生负有责任。建议责成杨思宇同志向雷山县公安局作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

3.石小妹，女，32岁，雷山县郎德镇人民政府副镇长、镇政法委书记，分管安全生产、道路交通安全工作。未按照有关规定组织辖区机动车车主和驾驶人集中开展交通安全教育，对报德完全小学落实道路交通安全责任及开展交通安全教育督促检查不到位，组织开展社会面交通安全宣传教育不深入、不到位，督促落实“一站一点一队”工作措施不力，对本次事故肇事车辆及其驾驶人的超员交通违法行为未能落实及时劝阻和查处措施，对本次事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十八条“严重违反公务员职业道德，工作作风懈怠、工作态度恶劣，造成不良影响的，给予警告、记过或者记大过处分”的规定，建议对石小妹同志给予行政警告处分，并报州监察局、州安全监管局备案。

4.杨天伟，男，46岁，雷山县郎德镇党委副书记、镇长。未认真组织落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》，对全镇落实道路交通安全责任制、组织开展机动车车主及驾驶人进行交通安全教育、落实“一站一点一队”工作措施、重点路段和重点时段交通巡查管控等道路交通安全管理工作督促检查不到位，对本次事故发生负有领导责任。建议对杨天伟同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

5.文建华，男，42岁，雷山县报德完全小学校长。未认真落实道路交通安全防范责任制，未组织本校教职工进行道路交通安全教育，对本次事故发生负有责任。建议对文建华同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县教育行政主管部门作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

6.赵志飞，男，37岁，雷山县方祥乡人民政府副乡长，分管道路交通安全工作。督促落实“一站一点一队”工作措施不到位，设立的农村交通安全劝导点在肇事车辆贵HX2700普通小型客车通过平祥村劝导点时无人值守，未能发现和阻止贵HX2700普通小型客车超员驾驶违法行为；对事故路段临崖无安保设施及安全警示标识缺乏的安全隐患排查治理不到位，对本次事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十八条“严重违反公务员职业道德，工作作风懈怠、工作态度恶劣，造成不良影响的，给予警告、记过或者记大过处分”的规定，建议对赵志飞同志给予行政警告处分，报州监察局、州安全监管局备案。

7.郑杰，男，35岁，雷山县方祥乡党委副书记、乡长。督促落实“一站一点一队”工作措施不到位，组织开展事故路段临崖无安全防护设施、缺乏安全警示标识的安全隐患排查治理不到位，也未上报县人民政府及县有关部门并提出治理建议，对本次事故发生负有领导责任。建议对郑杰同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

8.张华，男，32岁，雷山县交警大队副大队长，分管交通秩序工作。为抓紧落实省财政厅、省发改委、省公安厅联合下发的《关于减征摩托车有关行政事业性收费的通知》的上牌办证优惠政策，按照雷山县交警大队的统一安排，事故发生当天，张华同志带领县交警大队大部分警力在雷山县丹江镇大十字中大街开展摩托车集中上牌办证活动。但事故发生当天处于春节及春运期间，是我州道路交通安全监管的重点时段、重要时期，是每年道路交通安全管理的严管期，张华同志作为分管交通秩序的大队领导，未合理安排勤务对凯雷公路等重点路段进行巡查管控到位，对贵HX2700号小型普通客车超员上路行驶交通违法行为未得到及时查处负有领导责任。根据《贵州省道路交通安全防范管理规定》（省人民政府令第115号）第十九条第二款之规定，建议对张华同志给予行政警告处分，报州监察局、州安全监管局备案。

9.徐飞东，男，47岁，雷山县公安局副局长、县交警大队大队长。未合理安排勤务对肇事车辆途经的凯雷公路等重点路段加强管控；对郎德镇、方祥乡人民政府和派出所道路交通安全工作及“一站一点一队”工作措施落实情况督促检查不到位；组织开展本辖区农村公路临崖临水、陡坡等危险路段安全隐患排查不全面、不深入，未排查出事故路段安全隐患，也未报告县人民政府进行治理，对本次事故发生负有领导责任。建议对徐飞东同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

10.余大成，男，37岁，雷山县交通运输局副局长，分管农村公路建设、养护管理工作。指导方祥乡人民政府开展本辖区临崖临水等农村公路危险路段隐患排查治理工作不全面、不深入，对事故路段交通安全隐患未得到及时有效治理负有领导责任。建议对余大成同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

11.蒋云生，男，37岁，雷山县交通运输局局长。对雷山县第十六届人大三次会议第17号建议（《关于方祥乡通村公路拓宽及安全防护工程建设》）未认真组织研究，对方祥至陡寨村通村公路临崖路段无安全防护设施的重大安全隐患未引起足够重视、及时纳入治理计划并提请县政府安排资金实施治理，对事故路段交通安全隐患未得到及时有效治理负有领导责任。建议对蒋云生同志给予诫勉谈话，并取消其2015年度评先评优资格，责成其向雷山县人民政府作出深刻书面检查，报州监察局、州安全监管局备案。

12.韦通贤，男，45岁，雷山县委常委、县人民政府副县长，分管安全生产、道路交通安全等工作。对县有关部门和乡镇道路交通安全管理工作督促检查不到位，对事故发生负有领导责任。建议责成韦通贤同志向州人民政府作出深刻书面检查，并报州监察局、州安全监管局备案。

13肇事车辆贵HX2700小型普通客车途经沿线的交通安全劝导点均无人员值守，建议责成郎德镇、方祥乡人民政府按照有关规定对当天值守的劝导人员进行处理，并报州监察局、州安全监管局备案。

五、事故防范和整改措施建议

针对此起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化各项工作措施落实，有效防范和减少农村道路交通事故的发生，提出如下整改措施建议：

（一）雷山县以及各县市人民政府要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》、《省人民政府办公厅关于做好当前道路交通安全工作坚决遏制重特大道路交通事故的紧急通知》（黔府办发电〔2015〕34号）和《中共黔东南州委办公室黔东南州人民政府办公室关于进一步加强道路交通安全工作的紧急通知》（黔东南党办发电〔2015〕20号）及近期省、州关于加强道路交通安全工作部署和要求，切实加强组织领导，健全和落实道路交通安全责任制。各级、各部门和单位提高对道路交通安全工作极端重要性的认识，站在讲政治、保民生、促稳定的高度，强化红线意识和责任意识，紧紧围绕“压事故、保安全、保畅通”的总体目标，全面落实党委领导责任、政府属地管理责任、安全监管部门综合监管责任、行业管理部门直接监管责任和企事业单位安全管理主体责任，全面落实刚性监管措施，特别是针对事故暴露出的突出问题，逐一研究和落实整改防范措施，坚决遏制较大道路交通事故。

（二）深入开展道路交通安全大整治。各县市、各有关部门要认真落实4月5日全省道路交通安全紧急电视电话会议精神和州委、州政府安排部署，深入开展道路交通安全大整治行动，全面打击处理一批严重交通违法，整治一批道路安全隐患，提升事故预防工作能力和水平。各级交警部门、农村片区交警机动中队、乡镇交管站、派出所要针对辖区重点路段、重点时段交通管理实际，及时调整勤务，加强路面巡查管控，从严打击整治农村道路面包车超员、无牌无证摩托车搭乘多人的“两车两违法”。农村片区交警中队、派出所、交管站等一线监管执法队伍，加强对民俗节庆活动、赶场天、红白喜事等重点时段的管控，有效打击无牌无证、超员超速、酒后驾驶等各类交通违法行为。

（三）狠抓农村道路交通安全管理机制建设。各县市、乡镇人民政府要认真落实全省农村道路交通安全工作现场会议精神，加强农村地区“一站一点一队”建设，确保人员、经费、制度、管理全部到位，加强督促检查，促使各项工作措施落到实处，真正发挥农村交管站、劝导点、执法小分队和农村片区交警中队、派出所等基层组织和农村管理工作机制的作用，落实好“逢场必赶”、“红白喜事打招呼”等制度，通过实实在在的抓落实、抓执行，切实夯实我州农村道路交通安全管理工作。

（四）深入排查治理农村道路交通安全隐患。雷山县以及各县市人民政府要组织交通运输、公安交警、安监等部门及乡镇政府，立即对本地区农村公路进行一次全面的安全隐患排查，对排查出的隐患要逐一登记、逐一编号，明确整改措施、责任单位和整改时限，按照轻重缓急的原则，列出隐患治理清单，分步实施治理，逐步减少隐患存量。对农村公路临崖、临水、急弯、陡坡等危险路段，要及时增设或完善安全防护设施和警示标志；对一时不能设置安全防护设施的危险路段，要派专人值守，禁止车辆通行，对确需通行的，必须设置醒目的安全警示标志标识提醒驾驶人安全通过。各级交通运输部门新建农村公路项目或者实施通村油路、水泥路改造工程时，要认真落实农村公路安保设施“三同时”制度，特别是对临崖临水、陡坡、急弯等危险路段要按照《公路工程技术标准》（交通运输部行业标准JTG B01-2003）要求设置安保设施和安全警示标识，切实提升农村公路安全通行条件。各县市人民政府加大专项资金投入，加快对农村公路临崖临水等危险路段安全隐患实施治理。

（五）深入持续开展道路交通安全宣传教育。雷山县以及各县市交警部门、各乡镇人民政府要采取多种形式深入集镇、村寨、中小学校广泛开展道路交通安全宣传教育，进一步提高群众、师生的交通安全意识。郎德镇人民政府要定期（每季一次）组织本辖区机动车车主和驾驶人进行交通安全教育，特别是要针对低驾龄驾驶人应急处置能力弱、驾驶经验不足、安全意识淡薄等突出问题，通过以案说法、警示教育等方式提高安全教育的针对性和实效性。通过微信、微博等新兴媒体和各类宣传阵地加强交通安全宣传提示警示。各中小学校要建立健全道路交通安全责任制，在抓好学生交通安全教育的同时，定期组织教职员工进行交通安全教育，切实提高守法意识、安全意识和应急处置能力。

（六）加强督促检查，促进责任落实，强化事前问责。各级、各部门要严格落实道路交通安全防范工作职责和“党政同责、一岗双责”安全责任制，将工作措施和责任层层分解，责任落实到部门、到岗位、到人。各县市交警部门要加强对本辖区各单位落实道路交通安全责任情况的监督检查，对未履行或者未完全履行道路交通安全防范责任制的单位，责令其限期改正，逾期不改的，报本级人民政府给予通报批评，并向其上级主管部门提出对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行责任追究的建议。各县市党委和政府督查室要加强对县市有关监管部门、各乡镇道路交通安全工作的暗访督查，推动责任落实。对因工作履职不到位、监管不力、整治不力的，提请党委、政府启动问责程序，严格事前问责，严肃追究相关部门领导及直接监管人员的责任。