云和县云泰矿业有限公司17冒顶片帮事故调查报告_企业火灾事故调查报告
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云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查报
告
2017年5月17日凌晨4时45分许，云和县云泰矿业有限公司（以下简称云泰公司，公司地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头）下垟萤石矿上岗山矿区+271米水平1号开拓采场凿岩作业时发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。
事故发生后，云泰公司董事长邹松权于当日6 时50分向云和县安监局报告，云和县安监局立即向云和县人民政府及上级部门作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，云和县人民政府于5 月26日成立了由县安监局副局长肖建伟任组长，县法制办、安监局、国土资源局、公安局、浮云街道、总工会等单位人员参加的云和县云泰矿业有限公司“5.17” 冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,同时，邀请县检察院派员参与。在事故调查工作过程中，邀请了县法院、法律顾问等相关专家参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、专家分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故相关情况
（一）事故发生单位基本情况云泰 公司成立于2007年11月29日，企业统一社会信用代码为9***819316，法定代表人邹松权，公司注册资本180万元，注册地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头。公司开采经营期限自2007年11月29日至2027年11月28日；采矿许可证号为C***0134698，有效期限自2014年7月8日至2024年7月7日；主要从事地下开采：萤石（普通）（凭有效许可经营）、矿石销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。矿区面积0.5162平方公里，从业人员30余人。
(二)事故发生工程基本情况
1、云泰公司相关人员情况
（1）邹松权：云泰公司法定代表人，董事长，身份证号码***074，浙江省龙泉市西街街道西街621号
（2）吴星龙：云泰公司矿长，身份证号码***576，浙江省龙泉市塔石街道南弄村22号
（3）元伟民：云泰公司副矿长，安全检查工，身份证号码***011浙江省龙泉市锦溪镇乌岙村9号
（4）曾朝忠：云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任），身份证号码***630，福建省蒲城县古楼乡洋溪村溪边厂17号
（5）梁祖泉：采矿车间副主任，身份证号码
***212，福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上6号
（6）梁祖润：安全科长，身份证号码***214福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上24号（7）余应淼：云泰公司注册安全工程师，身份证号码***019，浙江省景宁畲族自治县鹤溪镇团结东路13号
（8）孟发云： 身份证号码***152，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组11号
（9）孟发国：身份证号码***111，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组9号
2、工程情况
事故发生单位为云泰公司，有5个独立的地下开采系统，矿体点多、面大，且分散，其中浮云街道下垟萤石矿建设工程于2016年1月12日提交项目（浮云街道下垟萤石矿）安全设施设计审查申请文件、资料，县安监局受理后于2016年1月19日组织审查，经整改验收后，根据《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》（国家安全监管总局第18号令）有关规定，颁发《非煤矿山建设项目安全设施设计安全许可意见书》（云安监管矿山项目设批字[2016]001号），同意下垟萤石矿组织生产施工，进入建设期。公司实行内部承包制，按凿岩方量计酬，由曾朝忠承包采场开拓，分两个小队进行施工。
（三）事故发生现场基本情况
云泰公司1号矿井位于云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头，矿井为由东面进入西面。事故现场位于云和县云泰矿业有限公司1号矿井距离洞口271米的矿洞内，事故发生地点位于1＃通风口附近。
经勘查，该采场宽4.5米，高2米，该采场的东面为1＃通风井，3 规格为2m×1.5m，孟发全打风钻凿岩作业点在该采场的西角，该点距通风井6.30米，孟发全受伤时头朝东北，脚朝西南，面朝下，身上被滚落的石头压住，地面上有0.10米×0.05米的血迹，该血迹中心位置距凿岩作业点8.50米，距1＃通风井4.50米。事故现场周围无任何警示标志及操作规程。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
5月15日上午云泰公司董事长邹松权，矿长吴星龙和注安师余应淼均到过+271米水平安全检查，发现事发地点顶板围岩不稳固，矿体节理断层较发育，如凿岩爆破可能会造成大塌方影响安全天井的出口安全，已口头交代班组长孟发全要停止作业，车间主任曾朝忠5月16日井下检查时，也交代孟发全该工作面太危险要停止作业。
5月17日凌晨4时许班组长孟发全带领班组成员孟发国、孟发云、傅子海一起下井来到工作面，接好照明和风水管后，准备开始工作。孟发国和孟发云认为该工作面不安全，孟发云就到另外一个工作面去作业，而孟发全却认为不要紧，在此凿岩方量多，就叫住扶钻工孟发国一起在出事地打风钻凿岩，4时45分许，在凿岩的巷道顶板就发生了坍塌片帮，孟发全往右躲避过程中摔倒，头朝东北，脚朝西南，面朝下，被坍塌下来的大块矿石压住后背。
（二）事故救援经过
事故发生后，孟发国立即去搬压在孟发全背上的石块，因落石重搬不动，于是跑进去叫在附近另外一个工作面作业的孟发云和傅子海，三人一起仍搬不动，孟发国就立即跑出矿洞到公司办公室报告求助，当班梁祖泉和车间主任曾朝忠等人立即赶到事故现场组织抢救，4 经过全力救援，孟发全被救出并送往云和县人民医院抢救，经云和县人民医院抢救无效于当日5时24分死亡（医院就诊病历记载死亡时间）。孟发全被送医院时经检查，胸部畸形，全身多处擦伤，外伤致意识丧失，双侧瞳孔放大固定，血压、脉搏、呼吸均为0，生命特征消失，心电监护呈一直线。
（三）善后处理情况
事故发生后，2017 年 5 月 21 日由龙泉市金言律师事务所委托方元发律师（云泰公司法律顾问）牵头组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。5月23日，事故双方达成调解协议并交付赔偿款，善后工作得到妥善解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
1、人员伤亡情况
云泰公司“5.17”冒顶片帮事故造成1人死亡。
死者孟发全，男，44岁，云南邵通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组9号，身份证号码：***13X。孟发全为云泰限公司风钻工。
（二）直接经济损失情况
截止到目前，该起事故已造成直接经济损失 118万元人民币（仅 事故赔偿费用，不包括事故罚款）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、风钻工孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，明知该工作面危险，未采取安全防护措施的情况下，在利益驱使下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使在作业过程中因震动使发育的矿体节 5 理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生。
（二）间接原因
1、云泰公司对从业人员安全教育和培训不到位，未能认真执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程。
2、云泰公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时消除事故隐患。
3、云泰公司矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起从业人员冒险违章作业导致的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
事故调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验等方式进行调查取证、分析、论证，综合相关证据和结论：
该事故的责任单位为云泰公司。
（1）作业人员孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，在明知该作业面存在重大安全隐患的情况下，违反安全操作规程，未采取安全防护措施的情况下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使在作业过程中因震动使发育的矿体节理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生,是事故发生的直接原因，对事故的发生负直接责任。鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。
（2）云泰公司职工安全教育不到位，对作业现场管理不力，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，致使工人违章作业得不到及时有效制止，对事故发生负有责任，建议县安监局对云泰公司依法实 6 施行政处罚。
（3）云泰公司负责人邹松权作为单位法人代表，对矿山建设工程的安全生产管理不够重视，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对此起事故的发生负有领导责任，尚不够刑事处罚。建议县安监局对邹松权依法实施行政处罚。
（4）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任）曾朝忠在事故发生后欲获取保险理赔，向法定代表人邹松权谎报事故地点。公司法人邹松权接到报告后，在不知情的情况下将曾朝忠汇报的内容向相关部门汇报，不存在故意谎报的情节。曾朝忠在事故发生后向法人代表邹松权谎报事故地点的行为，尚不够刑事处罚，建议县安监局对曾朝忠依据相关法律法规实施行政处罚。
（5）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠，对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患，对此起事故的发生负有一定责任。建议由云泰公司依照公司内部有关规定给予相应处理，处理结果书面报县安监局。
六、事故防范和整改措施
（1）云泰公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要全面依法履行企业安全管理主体责任，加强员工安全培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力，加强井下作业环境地质构造的检查和管理，认真落实隐患排查整改制度。同时，建立、健全本单位安全生产责任制，健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，完善安全操作规程，在有较大危险因素的生产经营场所设置明显 7 的安全警示标志，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现事故隐患要及时消除，对存在的违章作业现象及时有效予以制止，组织矿山专业技术人员全面排除事故隐患，防止类似事故再次发生。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安监局及主管部门。
（2）县国土资源局在监督管理过程中，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强日常安全监管，开展警示教育，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报。做到人人受警示，人人受教育。要求在全县范围内主管的行业安全生产作业开展一次专项整治活动，并将活动开展情况书面报告云和县安委办。
（3）县安监局要严格建设项目“三同时”管理。加强监督检查，督促企业严格按照法律、法规要求和经许可的安全设施设计组织施工，规范巷道开拓，严查违法违规行为。同时，要组织全县矿山召开“5·17”冒顶片帮事故警示教育大会，加强对主要负责人、管理人员及全员的安全教育培训，强化企业“三级安全教育培训”，使教育培训经常化、制度化，增强主要负责人、管理人员及全员的责任心和管理水平，全面提高从业人员的安全意识和自我保护意识。
（4）浮云街道办事处要切实履行属地管理的责任，深刻汲取此次事故的教训，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，履行安全监管职责。
附件：1.云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调
查组签名表
云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查组
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