企业职工伤亡事故调查报告书_伤亡事故调查报告书

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1、企业详细名称：

地址：

电话：

2、经济类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

3、事故发生时间：

****年**月**日

班

时

分

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

用工

形式

工种

级别

本工

种工龄

安全教

育情况

伤害

部位

伤害

程度

损失

工作日

伤亡者

死亡原因

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）；

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填表日期：

****年**月**日