天津港爆炸事故调查报告（精选8篇）_天津港爆炸案调查报告
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第1篇：工作报告之天津港爆炸调查报告
天津港爆炸调查报告
【篇1：天津8.12事故调查报告】
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稿件来源: 安监总局 发布时间：2016-02-05 19:53:36
2015 年 8 月 12 日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火 灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视，习近平总书记两次作出 重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢 险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治 伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解 各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。李克强总理多 次作出重要批示，并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场 指导救援处置工作，主持召开国务院常务会议进行研究部署，听取国务院事故调查组工作进展情况汇报，要求对现场进行深入搜 救，全力救治受伤人员，注意做好科学施救，防止发生次生事故，依法依纪严肃追究事故责任，健全完善安全生产长效机制，切实 防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指 示，张高丽、马凯副总理和王勇国务委员 7 次与天津一线指挥部 视频联线，指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作，并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受 伤人员及其家属，指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领 导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托，8 月 13 日凌晨至 19 日，郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场，协调指导应急处置工作。
事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央 领导同志一系列重要指示批示精神，按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求，坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过反 复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析 了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
一、事故基本情况（一）事故发生的时间和地点。
发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成 6 处大火点及数十个小火点，8 月 14 日 16 时 40 分，现场明火被扑灭。
（二）事故现场情况。
事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图 2、示意图见图 3）、爆炸冲击波波及区（示意图见图 4）。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为 54 万平方米。两次爆炸分别形成一个直径 15 米、深 1.1 米的月牙形小爆坑和一个直径 97 米、深 2.7 米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150 米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3 座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼 4 层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的 7641 辆商品汽车和现场灭火的 30 辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的 4787 辆汽车受损。
图 1 瑞海公司地理方位示意图
图 2 事故中心区航拍图
图 3 事故中心区示意图
图 4 爆炸冲击波波及区示意图
爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能力，不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域，受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。
爆炸冲击波波及区以外的部分建筑，虽没有受到爆炸冲击波直接作用，但由于爆炸产生地面震动，造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损，东侧最远达 8.5 公里（东疆港宾馆），西侧最远达 8.3 公里（正德里居民楼），南侧最远达 8 公里（和丽苑居民小区），北侧最远达 13.3 公里（海滨大道永定新河收费站）。
（三）人员伤亡和财产损失情况。事故造成 165 人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24 人、天津港消防人员 75 人、公安民警 11 人，事故企业、周边企业员工和周边居民 55 人），8 人失踪（天津港消防人员 5 人，周边企业员工、天津港消防人员家属 3 人），798 人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员 58 人、轻伤员 740 人）；304 幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑 73 幢，居民 1 类住宅91 幢、2 类住宅 129 幢、居民公寓 11 幢）、12428 辆商品汽车、7533 个集装箱受损。截至 2015 年 12 月 10 日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（gb6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失 68.66 亿元人民币，其他损失尚需最终核定。
（四）环境污染情况。
通过分析事发时瑞海公司储存的 111 种危险货物的化学组分，确定至少有 129 种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这 6 种物质的重量占到总重量的 50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。1.大气环境污染情况。事故发生 3 小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心 3－5 公里范围内开展大气环境监测。8月 20 日以后，在事故中心区外距爆炸中心 0.25－3 公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。
监测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至 9 月 12 日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》（gbz2-2007）中规定的标准值 1－4 倍；9 月 12 日以后，检出的特征污染物达到相关标准要求。
事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等，污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》（gb16297-1996）和《天津市恶臭污染物排放标准》（db12/059-95）等规定的标准值 0.5－4 倍，最远的污染物超标点出现在距爆炸中心 5 公里处。8 月 25 日以后，大气中的特征污染物稳定达标，9 月 4 日以后达到事故发生前环境背景值水平。采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明，事故发生后，在事故中心区上空约500 米处形成污染烟团，烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移，13－18 小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区（北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域）事故发生后3 天内 6 项大气常规污染物（二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、pm10、pm2.5）的监测数据进行分析，并模拟了事故发生后 18 小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响，均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。
本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是：事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧，与海岸线直线距离仅 6.1 公里；在事故发生后污染烟团扩散的 24 小时内，91.2%的时间为西南和正西风向，在以后的 9 天内，71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。
2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约 2.3公里范围内的水体（东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速；南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段）造成污染，主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染；散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区，大部分进入周边地下管网，对相关水体形成污染；爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8 月 17 日对爆坑积水的检测结果表明，呈强碱性，氰化物浓度高达 421 毫克/升。
天津市及有关部门对受污染水体采取了有效的控制和处置措施，经处理达标后通过天津港北港池排入渤海湾。截至 10 月31 日，已排放处理达标污水 76.6 万吨，削减氰化物 64.2-68.4 吨，折合 121-129
【篇2：天津事故报告】
天津塘沽爆炸事故调查分析报告 一．事故名称：
“8.12”天津塘沽爆炸事故 二．事故发生单位概况 事故发生在天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库，根据该公司官网介绍，这是一家民营企业，成立于2011年11月28日，注册于天津自贸区(东疆保税港区)，注册资金1亿元人民币，公司以经营危险化学品集装箱拆箱、装箱、中转运输、货物申报、运抵配送及仓储服务等业务为主是天津口岸危险品货物集装箱业务的大型中转、集散中心，是天津海事局指定危险货物监装场站和天津交委港口危险货物作业许可单位。
三．事故发生的时间地点以及事故现场情况
2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。关于现场的爆炸物，有专业化学工程师分析（《天津大爆炸的爆炸物是什么》），分析报告结合了事故爆炸视频与图片，给出如下判断：（1）爆炸初期出现升腾向上的蘑菇云状火球，表明为高挥发性易燃液体爆炸；（2）而后，液体火球转化成黑色蘑菇云，燃爆进程明显比汽油激烈，因此是远比汽油可怕得多的有机强挥发溶剂；（3）从大量黑烟判断，不会是醇、醚。结合前面的较小爆炸来看，很可能
是含氧环状有机物，从环保测量空气中甲苯含量也可以证实这点。（4）第二次爆炸，视频整个屏都白了，这次更大威力的爆炸，地震局监测到2.9级地震，相当于21吨tnt，对周边造成严重伤害。这次爆炸同时发生了固体、液体、气体三种物态爆炸，从火球颜色看，温度远远超过3000℃，一般的爆炸很难保持这个温度，很可能含有易爆金属粉，最大可能为锌粉；（5）至于是否含有电石，根据央视拍到的画面，遍地都是白色粉末，电石反应后生成的就是白色的氧化钙及氢氧化钙粉末，进一步与二氧化碳反应生成白色碳化钙粉末。
最后结论就是，现场至少存放大量极易燃有机溶剂（很可能为含氧甲苯化合物），大量遇热及冲击强烈分解爆炸的强氧化剂（硝酸钾、硝酸钠、氯酸盐），很可能有遇水释放大量易爆气体的电石及硅钙，及产生高温粉尘爆炸的锌粉。
对于危险品的管理，强氧化剂与强还原剂能放置在一起，遇水释放可燃气体的必须密封包装，另行存放。上述物质，应该至少分别存放在3个以上互相相隔很远的储存点，全部都应该在高级别的专门仓库存储。
四．事故已经造成的伤亡人数及经济损失 截止2015年8月27日下午3时，共发现遇难者人数145人，已确认身份145人，其中，公安消防人员21人，天津港消防人员67人，民警9人，其他人员48人。失联者人数28人，其中公安消防人员3人，天津港消防人员13人，民警2人，其他人员10人。住院治疗人数474人，其他危重症7人，重症21人，累计出院323人。这次爆炸给多家车企带来了损失，除了之前报道的现代、大众和雷诺之外，丰田有经销店在灾后被迫关闭，并且负伤员工超过50人，直接经济损失将达40亿。事发地附近还有国家超级计算天津中心等科技型机构、企业，也都受到波及。
五．如何自救
（一）一般大型化工爆炸可能会遇到的问题：
1.离爆炸处相对远的位置因冲击波导致的划伤、摔伤、出血； 2.短期内大量通讯导致的暂时性通讯中断； 3.大量人群转移导致的交通阻塞；
4.未知的爆炸物伤害、二次爆炸，以及可能存在的有毒烟雾；
（二）发生类似事故，该如何自救？
1.尽快脱离火源：快跑会助长火焰 就地慢滚可灭火
为避免更多伤害，熄灭伤员身上的火，使伤员尽快脱离火(热)源，缩短烧伤时间。如迅速脱去燃烧的衣服，或就地打滚压灭火焰，或用就近的水源灭火，或用不易燃烧的衣被铺盖灭火。注意避免助长火势的动作，如快跑会使衣服烧得更炽烈，站立将使头发着火并吸入烟火，引起呼吸道烧伤等。被火烧者应立即躺平，用厚衣被包裹，湿的更好，若无此类物品，则躺着就地慢慢滚动。
用水及非燃性液体浇灭火焰更好，但避免用砂子或不洁物品。2.趴下
在爆炸发生时，先别着急跑，因为爆炸很可能不止一次，如果在未确定安全区域盲目奔跑的话，很可能会被第二次爆炸伤及。所以这 时候应该这么做：立刻趴下，保持身体伏低。不但可以最大程度降低爆炸伤害，还可以防止吸入过多有毒烟雾。3.找掩护
首先，应选择能够有效阻挡、反射或者吸收爆炸冲击波的掩体，如躲在土围墙、建筑物、汽车、家具等物体背后，可以适当减小安全距离的具体数值。但是，必须躲开这些物体最薄弱的部位，防止破片冲击带来伤害。4.躲缺口 缺口效应是指建筑物结构强度最为薄弱的地方，即缺口部位，此时此处的冲击波压力要远大于周围，会受到严重伤害。因此，爆炸发生时尽量远离门窗、管道口、沟渠的前后及其附近，减少冲击波带来的伤害。
六．安全评价方面存在的问题
安评是保证企业安全生产的第一道关口，然而据媒体披露，虽然瑞海国际堆场改造工程与居民区的距离明显不符合最少1000米的规定，但安评验收报告却作出了“与民居楼距离符合规定”的判断。“如果按照正常的评价程序，距居民楼600米的距离在最初安全预评价时就绝对不可能通过。”中国地质大学安全工程教授、北京市安全生产专家组专家罗云说。而由中滨海盛为瑞海物流所作的安全评价报告，却在较复杂的安全评价程序和审批程序中，频频通关，一路绿灯。
“两种可能性，要么是预评价时瑞海物流提供的项目设计材料中对距离、或者危化品容量大小的描述与后来实际施工的并不相符，但 作为需要实地调查的安评机构也不可能不清楚这点；要么就是预评价时就已经在安评报告中有不符事实的造假评价。”罗云说。
“按照规定，每3年应该再做一次安全评价，但很多时候企业和政府都因为中间没有出过事故，就忽略了更新安全评价这一环节，直接继续延期3年。”罗云说。
据2012年9月1日起开始施行的《危险化学品经营许可证管理办法》规定，经营许可证的有效期仅为3年。有效期满后想要继续从事危险化学品经营活动的企业，应当在经营许可证有效期满3个月前，向本办法第五条规定的发证机关提出经营许可证的延期申请，并提交延期申请书及本办法第九条规定的申请文件、资料。
而现在，“走形式”是安评领域普遍存在的问题。需要做安评的企业太多了，大小企业都有，很多企业交了几千块钱拿个报告应付了事。”
如果真能以科学、有效、规范的方式完成安评报告，那么一定会减少很多事故的发生。因为科学有效的安评报告是从风险辨识、风险评价出发，做出的有针对性、科学合理、可操作的风险控制建议与预案，从而能有效减轻事故的损失。
七．事故启示
天津港“8.12” 瑞海公司危化品仓库火灾爆炸事故是一起恶性安全生产事故，又是一起恶性公共安全事故。这是一本惨烈的“血”的教科书，我们必须痛定思痛，让安全第一的红线意识贯穿经济社会发展全过程。必须从现在起，对涉危化品、易燃易爆物品项目立项、建
【篇3：812天津爆炸事故自查自纠报告】
关于“8.12”天津爆炸事故的专项自查自纠报
告
2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。
发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8.12”天津爆炸事故提出三点要求：一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；二是分析事故原因，做好安全教育工作。三是总结事故经验，杜绝事故发生。
会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：
一、指导思想
坚持“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立以人为本，安全发展的理念，加强安全生产责任制的落实，认真排查治理各类
安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的发生。
二、组织领导
为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：
组长：杨东杰
副组长：任延涛
成员：李建伟、李飞、郭夏辉
三、工作内容
针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。
（一）专项隐患排查主要分4个方面： 1、车辆设施设备、消防器材排查 2、对车辆牵引车进行全面排查； 3、对车辆罐车进行排查； 4、gps动态监控排查；
（二）发现的问题：
1、豫m30089、豫m30081等部分车辆存在共震问题；
2、豫m30081、豫m35698、豫m30096号车排气软管坏、曲轴后油封漏油
3、车辆磨损严重、“吃”胎。4、gps客户端系统不稳定。（三）风险分析；
1、车辆发动机共震引起车辆牵引车大灯抖动，脚蹬震酥、保险杠松动、长期会导致车辆发动机动力不足等其他隐患，影响安全行车； 2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。
3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。
4、gps监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。
（四）整改措施
1、对于车辆共震、油封漏油情况:我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。
2、gps系统异常：我公司安全员给gps客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。
（五）组织学习，加强教育
“8.12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。
义马新天地化工储运有限公司 2015年8月14日
第2篇：论文天津港爆炸事故后果分析
化学品爆炸后果分
析
—以天津港爆炸为例
前言
本报告通过对天津港爆炸事故现场数据以及现场爆炸情况、范围的收集，应用事故调查分析的方法，通过模拟计算来分析天津港爆炸事故的后果。本报告说明了了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司(以下简称瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
调查认定，天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生的时间和地点。
2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库(北纬39°02′22.98″，东经117 °44′11.64″。地理方位示意图见图1)运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。
(二)事故现场情况。
事故现场按受损程度，分为事故中心区(航拍图见图2)、爆炸冲击波波及区。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁。
图1 瑞海公司地理方位示意图
图2 事故中心区航拍图
(三)人员伤亡和财产损失情况。
事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人)，8人失踪(天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人)，798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人)；304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢)、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。
截至2015年12月10日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。(四)环境污染情况。
通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。
二、事故直接原因
(一)最初起火部位认定。
通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。
(二)起火原因分析认定。
1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。
2.筛查最初着火物质。认定最初着火物质为硝化棉。
三、事故爆炸过程分析 3.1硝化棉的理化性质
硝化棉(C12H16N4O18)为白色或微黄色棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过40℃时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180℃时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。
实验表明，去除湿润剂的干硝化棉在40℃时发生放热反应，达到174℃时发生剧烈失控反应及质量损失，自燃并释放大量热量。如果在绝热条件下进行实验，去除湿润剂的硝化棉在35℃时即发生放热反应，达到150℃时即发生剧烈的分解燃烧。
对样品硝化棉酒棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明：如果包装密封性不好，在一定温度下湿润剂会挥发散失，且随着温度升高而加快；如果包装破损，在50℃下2小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。
事发当天最高气温达36℃，实验证实，在气温为35℃时集装箱内温度可达65℃以上。
以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。
火灾热辐射计算
硝化棉的热辐射强度
硝化棉为白色絮状固体，按固体火灾的热辐射参数按点源模型估计。此模型认为 火焰射出的能量为燃烧的一部分，并且辐射强度与目标至 火源中心距离的平方成反比，即：
式中
qr——目标接受到的辐射强度，W/㎡；
f——辐射系数，可取f=0.25；
Mc——燃烧速率，kg/s；
Hc——燃烧热，J/kg；
x——目标至火源中心间的水平距离，m。
经计算，事故现场的硝化棉热辐射强度为q= 集装箱内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉燃烧，放出大量气体，箱内温度、压力升高，致使集装箱破损，大量硝化棉散落到箱外，形成大面积燃烧，其他集装箱(罐)内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧，火焰蔓延到邻近的硝酸铵(在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸；在110℃开始分解，230℃以上时分解加速，400℃以上时剧烈分解、发生爆炸)集装箱。随着温度持续升高，硝酸铵分解速度不断加快，达到其爆炸温度(实验证明，硝化棉燃烧半小时后达到1000℃以上，大大超过硝酸铵的分解温度)。23时34分06秒，发生了第一次爆炸。
距第一次爆炸点西北方向约20米处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响，23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。
集装箱内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉燃烧，放出大量气体，箱内温度、压力升高，致使集装箱破损，大量硝化棉散落到箱外，形成大面积燃烧，其他集装箱(罐)内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧，火焰蔓延到邻近的硝酸铵(在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸；在110℃开始分解，230℃以上时分解加速，400℃以上时剧烈分解、发生爆炸)集装箱。随着温度持续升高，硝酸铵分解速度不断加快，达到其爆炸温度(实验证明，硝化棉燃烧半小时后达到1000℃以上，大大超过硝酸铵的分解温度)。23时34分06秒，发生了第一次爆炸。
距第一次爆炸点西北方向约20米处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响，23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。
据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。
最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。
第3篇：《天津港爆炸事故后的反思》时事报告
天津港爆炸事故后的反思
首先对天津港爆炸事故遇难的人们表示沉痛的哀悼，向牺牲的人民战士致敬！天津港爆炸事故是由危险品引起的爆炸事故，遇难人数达165人，而其中大部分是消防官兵。一个多月过去了，人们齐心协力把这场灾难给消灭了，留下了一幕幕悲伤、感动的场面；另一方面，为了不让悲剧重演，我们是不是应该冷静下来反思这场灾难了呢？通过大量的新闻收集，我总结了以下三点反思：
1、对化学品的监控应该得到完善，大数据、物联网都可以实时跟踪监控；
2、消防员制度应该得到完善，消防人员的技能水平的亟待提高；3消防装备急需升级。虽然我提出的几点不会产生什么影响力，但是我相信向这几个方向努力是可以减少灾难，减少伤亡的。下面就这三点我将进行论述，从理论上保证能够减少灾难的发生与伤亡数量。
第一个是运用物联网、大数据和移动互联网，通过实时全景监控、主动预警、历史轨迹回放、数据优化分析、多渠道访问集成等功能，并结合到电子锁、移动终端等物联网技术，实现从人、车、货、环境路况以及应急处理等多角度连接和监管，提供危险品运输一体化监控和预警解决体系，从运输到存储，从监测到防患，提高危险品储运的安全性。现代物流如此发达，网上购物如此便捷，大数据如此火爆，而这些技术是不是应该用在危险化学品的监控上呢？
然后是我国消防员制度采用的是兵役化，兵役化将我国消防员职业定义成一种短期的服役职业，这决定了消防员永远年轻也永远经验不足的特点。严重削弱了这个群体本应该具有的反应与处置力，因此也容易出现种种安全问题。此次天津港大爆炸牺牲的战士中，一大部分人是90后，他们新婚不久、他们刚刚拥有小孩，他们刚刚脱离父母，然而他们就把年轻而富有活力的生命献给了此次的救火行动。我们难免不会不反思，他们是不是有机会生存下来。
最后是关于消防装备的问题，无论是救火设备还是消防员的着装设备都出现了不同程度的落后，在应对化学品爆炸时显得力不从心，消防栓供应不足，设备启动慢，更重要的是消防员身上设备不足，在救火和逃生中不能很好的起到防护作用。由于长期消防员地位低下，经费投资不足，设备升级慢，导致了中国消防员在救火扑火中难以达到理想的效果，希望现代社会的高科技能够减少灾难对消防人员的伤害。
中国天津港爆炸是中国消防黑暗的一天，也许会被载入史册，我希望中国的消防在这一天后得到转变，不再让一群18、19岁并且没有救火经验的年轻人冲在火灾最严重的地区。祝福牺牲的消防战士们！和平年代，为国家做出最大牺牲的就是消防官兵。英雄们，你们一路走好！泪水凝成冰点，最后的军礼在烈火中永生！
第4篇：“8.12”天津港火灾爆炸事故反思
“8.12”天津港火灾爆炸事故反思
--更科学、更严谨、更规范、更安全的对待生命
天津港“8·12”特大火灾爆炸事故，160多人死亡、累计住院人员500多人，17000多住户房屋受损，保险损失高达15亿美元。其惨痛教训和沉重代价敲响了安全生产和公共安全的警钟。我们切莫再“后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也”，而应当乐亦鉴之，哀亦鉴之，前事不忘，后世之师。反思一：更科学的对待安全
本次事故造成众多消防官兵献出了年轻生命，这些年轻英勇生命的牺牲，究其根本原因是消防救援体系落后以及救援方式缺乏科学性。瑞海公司作为危险化学品储存和运输单位，应当根据其特定危险化学品的特性制定完善的应急预案，并报属地管理部门和消防公安部门备案，这样在紧急情况下相关部门才能根据应急预案开展科学有效的救援工作。我们为那些在危机时刻挺身而出的一群最可爱的“逆行人”点赞的同时，应该深刻认识到，化学危险品容易发生着火爆炸事故，但不同的化学危险品在不同情况下发生火灾时，扑救方法差异极大，若处置不当，不仅不能有效扑灭火灾，反而会使灾情进一步扩大，消防隐患无处不在，消防不是需要勇气就能解决的，必须走职业化、科学化的道路。反思二：更严谨、更规范的对待安全
关于危化品管理，近年来我国先后颁布了一系列法律法规。仅安全生产方面，就有《安全生产法》、《消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《港口管危化品管理规定》、《危险化学品经营管理办法》、《危险化学品安全使用许可证实施办法》、《危险化学品建设项目安全评价细则(试行)》、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》、《危险化学品生产、储存装置个人可接受风险标准和社会可接受风险标准(试行)》、《港口危险货物重大危险源监督管理办法(试行)》、《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》等法律法规制度。可以讲，“有法可依”的问题已经基本解决，关键是“有法必依”、“执法必严”、“违法必究”。
反思该案，我们发现地方政府对瑞海公司危险品仓库的安全管理审批不严，监管不力，各种严密的制度规范、监管措施最后都成了一场“表演”。比如，瑞海公司成立了16人的安委会，实质上形同虚设。根据有关要求，应增加演练频次，每季度至少进行一次应急预案的演练，实际上瑞海公司每半年进行一次应急演练，并且这些演练“演”的色彩太浓。再如，天津瑞海公司从项目选址、立项、经营范围变更审批、环评、安评、公司注册、企业不合规合法行为等环节，但是，相关的安监、港口管理局、海关、海事、环保、消防、规划、国土等部门，一路为该公司踏红线开绿灯，以事前审批代替事中、事后监管，相关法律法规成了桌子墙上摆设的装饰品，现行法津条文成了“稻草人”。
人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。要敢于较真，勇于碰硬，不怕得罪人，敢抓敢管，真抓真管；要严于责任、强化管控措施，真正把安全生产责任、措施落到实处；把“全覆盖”、“零容忍”、“严要求”、“重实效”实施在每一个环节、节点，构建严谨规范的安全生产社会。反思三：加强安全知识普及工作，创建安全文化氛围
安全文化的发展阶段分为：自然本能反应、依赖严格的监督、独立自主管理、团队互助管理四个阶段，反思该案，瑞海公司还处在严格依赖监督的阶段，安全管理水平很低，且通过多种途径拜托了各方的监督管理，安全管理出现严重漏洞，导致了极其严重的后果，而先进的安全管理需要的是形成一种人人懂安全，人人讲安全，团队互帮互助共同实现安全的文化氛围，以此对标，我国国民的安全知识和意识还很薄弱，从生产法律法规到安全生产常识，从生产到生活，从生产经营单位到党政机关、家庭、学校，从生产安全到公共安全、食品安全，方方面面的安全知识，究竟有多少人知道？无知者无畏，这才是导致事故的根本原因，因此，安全宣传教育就显得格外重要，提高人的安全意识、人的安全科技知识和人的安全文化素质。要从幼儿园、从中小学抓起，从全民抓起。结合网络技术应用，通过电视媒体、宣传海报、安全音像动漫、电脑游戏等进入百姓生活；强化安全生产信息，通过印有安全信息的扑克、台历、纸扇、钥匙扣等新型不固定形式，让生活处处有安全气息。提升民众的安全知识水平、提高识险排险能力和应急救援逃生能力，逐步形成人人懂安全人人讲安全的文化氛围，进而有效的遏制事故的发生
一个个鲜活生命的消逝，一个个幸福家庭的破败，甚至一座城市永恒的伤疤，我们必须清醒地认识到安全生产的重要性和长效性，深刻吸取事故教训，科学的、严谨的对待安全管理，提升安全管理水平，创建安全文化氛围，让前人的鲜血幻化成安全意识的觉醒，形成保障我们幸福生活的最有力屏障。
第5篇：一般其他爆炸事故调查报告
xxxx一般其他爆炸事故调查报告
2016年12月22日9时30分许，位于xxxxx的xx厂区内发生一起事故，事故造成4人受伤，其中1人因伤过重于23日下午14时许抢救无效死亡。2016年12月23日，xxx成立了由xxx安监分局、xxxx监察室、xxx消防大队、xxx公安分局、xxxx总工会、x党工委等有关单位负责同志参加的xxxx一般其他爆炸事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
（二）相关人员及单位基本情况
（三）涉事设备基本情况
事故设备是一台螺旋式吸尘设备，结构是上方是4个漏斗型的圆筒，下方是一个多方型的灰尘暂存区，每个漏斗型的圆筒都有一条吸尘管，每条吸尘管一头连接圆筒，另外一头连接吸尘的收集器，各部件之间使用金属卷板使用法兰连接。该设备于2001年以来一直在使用，2015年年中停止使用。
二、事故发生经过和救援
（一）事故发生经过
2016年12月22日早上8时左右xxx等人开始拆除作业，xxx和李垂胜在除尘器上方将管道螺丝拆除（李垂胜在漏斗型圆筒最上方，xxx站在吸尘设备的平台上），xx负责拆除集尘器管道底端螺丝，xxx等三人负责将拆除到地面的管道拖走，另有吊车司机同行三人负责将拆除的管道吊运到地面。
拆除流程：吊车利用吊带将集尘管固定→由工人拆除管道法兰衔接处的螺丝→再将集尘管吊至地下→工人将集尘管分割→最后将分割后的集尘管拖走。整个施工过程在拆除管道时遇到生锈腐蚀的螺丝时使用手持电动切割机将螺丝切断，再使用吊车进行粉尘收集管道吊装拆除，上午9：30左右，在拆除到第3根管道时，吊车刚将管道吊起时很多燃烧后的木屑掉落下来，随后发生起火、爆炸并伴随着爆炸声响。现场冲击波造成4名施工人员受伤。
（二）应急救援情况
事故发生后现场员工立即展开救援，并打120报警抢救伤员，四名伤员先后送到xxx医院，xxx医院再将xxx、谭基生、何训东三人转院到东莞人民医院进行治疗。2016年12月23日xxx因特重度烧伤经医院抢救无效死亡。谭基生、何训东、李垂胜不同程度的烧伤。接到事故报告后，xxx安全监管分局、xxx消防队、大x安全办等相关部门迅速赶赴现场处置，检查事故现场安全状况，防范发生次生事故。并经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，xxx的代表方与xxx、xx等四人的家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，并做好与家属的赔偿协商，及时支付了赔偿金，事故善后工作得到了妥善处理。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
xxxx一般其他爆炸事故造成1人死亡，3人受伤（二）直接经济损失
据初步估算，直接经济损失约人民币127.6万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因
管道内残留着可燃易爆的木质粉尘，拆除工程的施工人员在作业前没有清理干净后开始进行切割拆除作业，使用可产生高温及火花的电动切割工具进行动火作业造成管道内粉尘产生阴燃。在吊车起吊过程中，管道内残留的粉尘扩散形成粉尘云，发生粉尘爆炸。
（二）间接原因 1.拆除工程作业方对于存在较大燃烧爆炸隐患的拆除作业认识不足，事前未编制施工方案，仅凭经验工作，未充分认识到燃爆事故的可能。
2.拆除作业的人员未经相关安全技术知识培训，不具备进行燃爆条件下拆除和高处作业的能力。
3.拆除作业工程组织人、现场作业人员在施工前对现场作业环境及作业对象风险分析不足，现场的可燃易爆粉尘没有清理或进行相关处理。
（三）事故性质
经调查组调查认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议（一）责任认定
xxx，作为本次拆除工程的作业人、组织者之一，对于存在较大燃烧爆炸隐患的拆除作业认识不足，安全生产意识薄弱，对现场作业环境及作业对象风险分析不足，造成现场的可燃易爆粉尘没有及时清理，对本次事故负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：
xxx鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议拆除工程施工单位落实如下整改措施：
1、拆除工程施工单位进行此类施工作业需要预先进行风险评估，施工单位应该编制安全施工方案和适应施工特点的具体安全技术措施；
2、施工作业前必须对相关作业人员进行安全教育培训； 3、对此类设备进行动火作业时，必须做好相应安全措施，可对粉尘提前进行清理或进行相关处理。
4、现场应配备好相关的灭火设备设施，相关作业人员要求做好个人防护，配备穿戴好个人防护用品。
xxxx一般其他爆炸事故调查组
2017年3月24日
第6篇：天津港8.12危险品仓库爆炸事故的反思
天津港8.12危险品仓库爆炸事故的反思 瑞海国际物流有限公司危险品仓库爆炸事故
截至９月９日下午５时，此次事故遇难人数升至１６３人，已确认身份１６３人。遇难者人数较前一日增加１人，一名天津港消防人员被确认牺牲。遇难者中，公安消防人员２３人，天津港消防人员７４人，民警１１人，其他人员５５人。尚有失联人员１０人，其中包括公安消防人员１人，天津港消防人员６人，其他人员３人。住院治疗人数２４４人，其中危重症３人，重症３人，累计出院５５４人。
从电视报道和网络消息：仓库发生火灾的时间是12日晚上22：50分，消防官兵救火灭火，到23：34：06秒发生第一次爆炸，随后30秒后发生第二次大爆炸。
瑞海国际物流有限公司
据该公司官网显示（目前已经禁止访问），该公司仓储业务的商品类别有：
第二类：压缩气体和液化气体（氩气、压缩天然气等）;第三类：易燃液体（甲乙酮、乙酸乙酯等）;第四类：易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（硫磺、硝化纤维素、电石、硅钙合金等）;第五类：氧化剂和有机过氧化物（硝酸钾、硝酸钠等）;第六类：毒害品（氰化钠、甲苯二异氰酸酯等）;第八、九类：腐蚀品、杂类（甲酸、磷酸、甲基磺酸、烧碱、硫化碱等）。
有些基本猜想：
A）最初的起火位置，是哪里？有几处火源？着火的物质是什么？，在最初救火时可能没有搞清楚；
B）对火情后续的爆炸评估不足，因为如果上述基本问题没有搞清楚，那么是可能发生任何事情的；这也是现场指挥决定暂停灭火采取无人机空中视察的考虑出发点；
C）40分钟的灭火，可能没有将火情控制，长时间大火，引发易燃物质爆炸；
D）初期灭火方式不全对，猜猜大部分是采用水，可能导致易燃固体物质遇水后反而助长灾情导致爆炸；
E）最初的起火点来自哪里？集装箱内部还是外部？最初起火点工人是在移动集装箱作业还是处于静止状态？
所有这些随着爆炸可能已经很难找到答案，但是可以从现场第一目击者，瑞海公司员工等渠道了解，尽可能还原失火来源和失火时的状态，为后续类似危险品的分类储存，搬运，预防提供宝贵的资料；
这个火灾凸显：
1）危险品仓库距离居住区的国家法律法规的巨大问题；看电视报道，好像建筑物有个什么规定只有50米；
类似的加油站距离居民区的规定也是有问题的，黑天鹅事件一旦加油站爆炸，居民的死亡率就会灾难性的巨大； 各个地方政府相关部门应该是时候开始着手处理这个另一个隐含的黑天鹅炸弹了；
2）危险品企业的监管，涉及资质，环评，安全措施等的有效性；
3）危险品企业的安全措施，安全管理，危险品的储存和分类摆放，预防措施，仓库布局以及物品存放都应该在消防局备案登记，这将会为将来消防提供切实有效的科学依据；
4）员工的安全教育；
5）这个事故同时也反映了对技术的蔑视和不尊重导致的灾难性恶果，因为，这么多危险品在集中存放，不亚于一个武器库，如果没有真正专家级别的技术人员参与安全防范，那迟早是会发生大事故的；关键之中的关键是企业和海关管理人员意识到这个潜在的巨大的安全隐患了吗？任何问题发生与否，已经发生的或孕育中的，都可以简单归结为：管理问题和技术问题；
6）对于特种物质的消防知识，应急管理，设施，报警、灭火，危险品登记备案，危险品网点分布和消防设施等机制完全没有有效的体系保证；这些都是对消防员的根本保护和对火情控制的必备基本功，没有这些，盲目施救消防员是暴露于更加危险中；
从这次的严重安全特大事故可以看出，各地地方政府相关主管相关部门对危险品管理的监管失控和企业对安全管理的失控；
如果这种局面不能够从系统上得到有效改善，下一次类似的灾难性的安全问题可能还会重演。
第7篇：吕梁山隧道“1225”爆炸事故调查报告
吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告全文
日前，《中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告》已经山西省人民政府批复，现予以发布。
2013年4月26日
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告
2012年12月25日14时40分，中铁隧道集团二处有限公司六标项目部第六分部，在中南部铁路南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向工作面附近违法销毁爆炸物品引发爆炸事故，造成8人死亡，5人受伤，直接经济损失1026万元。
2012年12月30日11时，山西省互联网宣传研究中心《舆情信息》反映，网上有关于南吕梁山隧道发生事故的信息，省委、省政府领导对此高度重视，分别作出重要批示，责成临汾市核实。临汾市、蒲县两级政府经调查核实，于12月31日凌晨证实伤亡事故确有发生。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山西省安全生产条例》有关规定，遵照省政府对事故调查处理的要求并报经省政府批准，于2013年1月1日成立了调查组，调查组由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省重点办、太原铁路局等部门和临汾市人民政府等单位组成，省人民检察院应邀参加调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故相关单位概况。
1.中铁隧道集团有限公司：隶属于中国中铁股份有限公司，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A003414030301-16/1。安全生产许可证由河南省住房和城乡建设厅颁发(编号为豫JZ安许证字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破资质由洛阳市公安局颁发，资质等级为二级，证号：4103000002，有效期至2015年12月，由临汾市公安局于2010年6月9日审核。
2.中铁隧道集团二处有限公司：是中铁隧道集团7个施工型子公司之一，为中铁隧道集团控股的全资子公司，具有独立法人资格，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A10242113108201。安全生产许可证由河北省住房和城乡建设厅颁发(编号为冀JZ安许证字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。
3.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部：是中铁隧道集团授权二处有限公司组建的一个项目经理部(全称为中铁隧道集团有限公司中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部)，负责实施南吕梁山隧道的项目管理，代表集团公司履行合同，对项目管理目标的实现负总责。
4.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部：是中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部下设的六个分部之一，主要承担南吕梁山隧道1号、2号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工499人，其中职工65人，劳务工434人。
5.北京铁城建设监理有限责任公司：是该工程监理单位，具有铁路工程监理甲级资质，资质证号：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。
6.晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部：是该工程的建设单位。
7.中铁隧道勘察设计院有限公司：是该工程设计单位，具有铁道行业(隧道)专业甲级资质，资质证号：A112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概况。
山西中南部铁路通道，线路全长1260km,设计时速120km/h。西起山西吕梁瓦塘站，东至山东日照南站，为国铁I级双线铁路。该工程由晋豫鲁铁路通道股份有限公司负责建设。
事故发生在瓦塘至汤阴东段站前工程ZNTJ-6标南吕梁山隧道，位于山西省临汾市蒲县境内，线路基本呈北向南走向，隧道进口端位于蒲县境内，出口端位于尧都区与洪洞县交界处，设计为双线单洞上下分离式隧道，线间距30m，左线全长23443m，右线全长23469.7m。该工程由中铁隧道集团于2010年4月中标，委托其下属二处有限公司施工，监理单位为北京铁城建设监理有限责任公司，设计单位为中铁隧道勘察设计院有限公司。隧道采用钻爆法施工，其中Ⅱ级围岩采用全断面开挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩采用台阶法施工。
事故发生具体地点在南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向DK301+188.1处。由中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部负责施工。(三)事故地区地质概况。
南吕梁山隧道地质条件复杂，褶皱和断裂带密布，并有煤层和采空区，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出风险。其中DK300+180～DK300+900范围内为高瓦斯段，但该段位于南吕梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故发生区段没有揭露煤层，施工监测记录中未发现瓦斯涌出记录，因此事发施工隧道处没有瓦斯参与爆炸的可能。二、事故发生经过和应急处置情况(一)事故发生经过。
按照工程计划，2012年12月25日，1号斜井正洞右线进口方向仅剩一个开挖循环，即到达预定里程，施工处于收尾阶段，由六分部物资部长戴功玉组织清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2号炸药库库管员顾平建清库。2012年12月25日上午10时左右，顾平建到六分部经理宋海涛处汇报2号炸药库库存爆炸物品还有14000米导爆索，4000米导爆管、部分毫秒雷管和炸药。宋海涛询问六分部总工程师王秋林和物资部部长戴功玉后确认情况属实。顾平建建议可以自行销毁多余的爆炸物品，宋海涛默许并要求注意安全。
25日上午11时左右，作业一队爆破员王兴猛拿着空白领料单找到负责审批的六分部安质部安全员王鹏龙，要求领取雷管和炸药。王鹏龙电话请示六分部安全总监马正荣后在空白领料单上签字。
11时30分左右，王兴猛到2号炸药库领料，顾平建要求把库内剩余的导爆索等爆炸物品也一起领出去，王兴猛电话请示开挖作业一队队长彭昌伦后领出14000米导爆索、4000米导爆管和其他爆炸物品，并运到隧道右线工作面后方约35米处卸下。当时开挖面上台阶掘进爆破的炸药已经装好，爆破联线已完成，副班长兼爆破员李久令(已在事故中死亡)正在布设放炮母线至DK301+267避车洞附近。工作面除了领工员段守权(已在事故中死亡)、班长李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人员都已撤离。随后，由段守权和李久光将导爆索搬运至开挖工作面附近进行摆放，王兴猛也帮着搬运了2箱后离开工作面。
14时05分，发出了放炮警戒信号，14：40分发生爆炸。此时1号斜井正洞进口方向隧道内共有作业人员76人，其中隧道开挖工程左线15人、右线11人；砼衬砌人员左线7人、右线23人；工程部测量组5人、质检员2人；机修所电工4人、装载机司机2人、空压机司机2人；其他车辆司机5人。
第8篇：江苏昆山粉尘爆炸事故调查报告
江苏昆山“8•2”特别重大爆炸事故调查报告
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司
“8•2”特别重大爆炸事故调查报告
2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区(以下简称昆山开发区)的昆山中荣金属制品有限公司(台商独资企业，以下简称中荣公司)抛光二车间(即4号厂房，以下简称事故车间)发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤(事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定)，直接经济损失3.51亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受习近平总书记、李克强总理委派，8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到11家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，8月4日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.企业概况。
中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔(中国台湾人)、总经理林伯昌(中国台湾人)，注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。
2.建设情况。
该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设(电镀车间、前处理车间、宿舍)。2002年5月进行二期建设(2个抛铜车间)。2004年6月开始三期建设(4个厂房、办公楼及毛坯检验区)，其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。
(二)事故车间情况。
1.建筑情况。
事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。
厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。
一层设有通向室外的钢板推拉门(4米×4米)2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。
2.工艺布局。
事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌(中荣公司总经理)自己完成。
事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪(根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸)。
3.除尘系统。
2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。
除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包(设计、设备制造、施工安装及后续改造)。
4.工作时间及人员配置。
事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。
(三)事故发生时现场人员情况。
现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人(含新入职人员12人)、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过。
2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。
(二)救援及现场处置情况。
8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。
江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。
(三)医疗救治和善后处理情况。
地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源。
集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
(1)铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。
(2)吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨;平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
(3)反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。
放热反应方程式：
2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2
4Al+3O2=2Al2O3
2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe
4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
(二)管理原因。
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。
(1)厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
(2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》(GB/T15605-2008)要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
(3)车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》(GB17269-2003)规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。
(4)安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
(5)安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(GB50058-1992)规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。
(1)昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底;未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。
(2)昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作;对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察;未能吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查，消除隐患。
(3)苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。
3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深入、不落实，是事故发生的重要原因。
(1)安全监管部门。
昆山开发区经济发展和环境保护局(下设安全生产科)履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。
昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况，未对各区(镇)铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区(镇)安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。
苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导检查不到位。
江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。
(2)公安消防部门。
昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》(GBJ16-87，2001年修订版)发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常监管不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法建筑消防安全专项整治工作落实不力，未排查出中荣公司存在的问题。
苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。
(3)环境保护部门。
昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。
昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。
苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位，对昆山市环保工作监督检查不到位。
(4)住房城乡建设部门。
昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未按照《建筑设计防火规范》(GBJ16-87，2001年修订版)将厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关不严。
昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。
昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。
4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。
江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。
南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒品使用、储存装置安全现状评价报告》，在安全管理和安全检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检测表等事实。
江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》(GBZ159-2004)要求, 未在正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进行检测即出具监测报告。
昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。
(三)事故性质。
经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(18人)。
1.吴基滔(台商)，中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。
2.林伯昌(台商)，中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。
3.吴升宪(台商)，中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。
4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月23日刑事拘留，8月29日对其取保候审。
6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康监督管理科科长(副科级)。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任张家港市公安消防大队大队长(副处级)。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月19日批准逮捕。
11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月12日批准逮捕。
12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长(副处级)。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长(正科级)。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科科长(副科级)。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。
18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月24日刑事拘留，9月5日对其取保候审。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(35人)。
1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008年4月至2013年2月分管安全生产工作，2013年12月至2014年7月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012年7月至2013年6月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。
6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012年6月至2013年5月分管安全生产、工业经济等工作。在分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。2007年5月至2013年12月在分管安全监管一处期间，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案;对昆山市安全监管局工作督促指导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013年开展非法建筑专项治理工作不到位，对昆山市消防大队专项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督促指导不力;对消防大队在2013年组织开展的非法建筑专项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002年1月至2005年6月任昆山市消防大队大队长，负责灭火救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大队教导员，分管消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。在2013年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司4号厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管理科科长，2002年12月至2010年12月，历任昆山市环境保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队副大队长兼环境应急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队长期间，工作失职，未发现和纠正2004年中荣公司擅建3、4号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建设局副局长，分管建设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，2003年5月至2007年12月任昆山市建设局建设工程质量监督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，2000年4月至2005年2月任昆山开发区规划建设局副局长，分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局长期间，对其分管的图审中心对中荣公司4号厂房图审审查把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中心副主任。工作失职，对中荣公司4号厂房图审应将厂房火灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。
(三)行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。
2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对中荣公司依法予以取缔。
3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查处，依法追究其刑事责任。
五、事故防范措施
(一)严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》(安全监管总局令第68号)，认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
(二)加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出;要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全;要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量;要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。
(三)落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况;加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。
(四)深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。
(五)加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据;加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范;加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见;推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。
国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故调查组
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