山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司“2 13”较大水害事故调查报告
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山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司
“2·13”较大水害事故调查报告
2015年2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司（以下简称‚东沟煤业公司‛）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。
事故发生后矿方隐瞒未报。2月14日22时30分，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司（以下简称‚晋煤集团‛）接到山西煤矿安全监察局电话通知，称有群众举报东沟煤业公司井下发生透水事故，要求进行核查。接通知后，晋煤集团立即组织相关处室进行了核查。经核查，举报事故属实，有3名人员被困。晋煤集团立即启动了应急预案，成立了晋煤集团东沟煤业公司‚2〃13‛水害事故抢险救灾指挥部，展开了抢险救援工作，同时按规定向上级部门进行了报告。接到事故报告后，省委省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏、副省长付建华等领导分别作出重要批示，山西煤矿安全监察局、省煤炭厅、省国资委等部门有关领导及时赶赴事故现场指导抢险救灾，晋煤集团救护消防中心参加了现场抢险救援。经过五天多的紧张搜救，至2月19日21时25分3名遇难人员被全部找到。为准确查明事故情况，抢险指挥部继续进行排水、清淤、搜索工作。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2月16日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市监察局、市公安局、市政府应急办、市安全生产监督管理局、市总工会等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。山西煤矿安全监察局派专人进行了督导。
有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副矿长宋国华安全资格证号为‚14114021600119‛，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通风副矿长范建强安全资格证号为‚14114021600118‛、有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；总工程师王青龙安全资格证号为‚12114021600529‛，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。
2.基建手续办理情况
东沟煤业公司初步设计由山西省煤炭工业厅以‚晋煤办基发“2011”302号‛文件批复；安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以‚晋煤监局字“2011”86号‛文件批复；开工建设由山西省煤炭工业厅以‚晋煤办基发“2011”862号‛文件批复，批准2011年6月1日开工建设，工期21个月。
3.矿井建设情况
2011年11月30日该矿取得晋煤集团开工建设批复，开始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晋煤集团、天安公司下达的二期工程开工建设的批复，开始二期工程建设。2013年3月20日，山西省煤炭工业厅以‚晋煤基局发“2013”396号‛文件对东沟煤业公司建设工期进行了延期批复，仍为21个月。
东沟煤业公司为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。该公司井田内3#、9#、15#煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井设计采用斜立井—平硐综合开拓方式，共布臵四个井筒，即主斜井、副斜井、进风行人平硐和回风立井。其中主斜井利用原有井筒，担负全矿井的原煤提升任务，同时作为矿井的进风井和安全出口；平硐利用已有平硐作为矿井的进风井和安全出口；新掘副斜井担负矿井的辅助运输任务，为矿井主要进风井和安全出口；回风立井利用原有井筒进行刷大并安装梯子间，为矿井的专用回风井并兼作安全出口。矿井井筒落底至15#煤层后，东西方向布臵集中运输大巷、集中轨
道大巷、集中回风大巷，然后三条大巷转向北布臵至井田边界，在15#煤一采区布臵首采工作面。
目前，该矿一期工程已基本施工完毕（现有的双回路供电和主通风机能满足矿井建设的最基本需要，但并未形成永久的供电、通风系统），二期工程主水仓、主排水泵房、主变电所、副斜井井底车场、井底等候硐室、爆破材料发放硐室、永久避难硐室、井下消防材料库、南翼集中运输大巷东西段、南翼集中回风大巷东西段、南翼集中轨道大巷东西段已施工完毕，南翼集中运输大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回风大巷南北段剩余397.85m，南翼集中轨道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已开始施工，其中150101工作面胶带运输顺槽施工78m，剩余461.542m；150101工作面轨道回风顺槽施工完成105m，剩余469.579m。
矿井在日常作业时，皮带司机和主水泵房相关人员从主斜井入井，二期工程的作业人员和矿方管理人员从副斜井入井，三期工程的作业人员从平硐入井。
4.东沟煤业公司矿建三期工程招投标情况
东沟煤业公司矿建三期工程招标前，陕西包工头陈邦华找到双鸭山方圆建筑安装有限责任公司（以下简称‚双鸭山建筑公司‛）山西分公司经理方向阳，提出让双鸭山建筑公司参加东沟煤业公司三期巷道工程项目招投标，并说好中标后由他经营承包。
2014年7月21日，双鸭山建筑公司通过山西招投标网发布的东沟煤业公司矿建三期巷道工程招标公告报名参加投标并中标。2014年9月1日，双鸭山建筑公司成立了天安东沟煤业项目部（以下简称‚双鸭山东沟煤业项目部‛）。9月12日，双鸭山建筑公司法人姚志荣和东沟煤业公司法人张海兵签订了施工合同（编号：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，双鸭山建筑公司副总经理杨树志代表总公司、方向阳代表双鸭山建筑公司山西分公司和陕西包工头陈邦华、尹本平在项目部签订了三方经
东沟煤业公司保有资源/储量为52.08Mt，设计可采储量25.93Mt，设计服务年限20.6年。该矿为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。矿井水文地质条件南中部属中等类型，北部15-2属复杂类型。
3#煤层顶板为泥岩、粉砂泥岩，底板为泥岩；9#煤层顶板为钙质泥岩，底板为泥岩；15#煤层顶板直接顶为泥岩、细粒砂岩，老顶为灰岩，底板为泥岩。
2.周边井田及采空区积水情况
该井田周围煤层埋藏浅，存在多处煤层露头线，上世纪80年代至资源整合前私挖滥采现象严重，有众多不明老空区。采掘活动导致煤层顶板岩石裂隙发育至地表，导通煤层上部含水层及地表水，各采空区都不同程度存在积水。矿井井田北部与晋普山煤矿相接，东部与晋煤集团泽州天安瑞旺煤业有限公司相接，西南角有已关闭的南岭煤矿，其南部和西部为煤层露头线，分布有众多已停采的私挖滥采小煤矿。
3.矿井充水因素及矿井排水系统情况
东沟煤业公司矿井充水主要因素有3#煤层采空积水、15#煤层采空积水、煤层顶底板含水层等，15#煤层矿井正常涌水量为80m3/h，最大涌水量为120m3/h。该矿主斜井底设中央水泵房及主副水仓，主、副水仓容积分别为750 m3、450m3。水泵房选用MD150-30×4型水泵三台，配套电机型号为YB型，装机功率90kW，敷设二趟Ф195mm型无缝钢管作为排水管路。
矿井设计有2台BQ550-115/3-280/W-S型强排水泵，分别在掘进工作面各配套1台TK-200型探水钻机。
4.事故发生前探放水执行情况
东沟煤业公司界外非法开采区域1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程未执行‚有掘必探、先探后掘‛的要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险
掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，仅用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，未采取有效的预防老空透水的措施。
二、事故发生经过及应急处置评估情况
（一）事故发生经过
东沟煤业公司于2015年2月12日早班组织相关人员进行了春节放假停工验收；天安公司也组织相关人员对东沟煤业公司进行了停工验收，并对矿井主绞车、主皮带贴了封条。12日午班，全矿停工放假，每班仅安排5人进行井下排水、检查瓦斯、设备巡查等工作。双鸭山东沟煤业项目部于2月11日放假。
2月13日下午4点班，尹本平召集人员到井下界外非法采煤区域1501综采工作面，计划将该工作面支架、采煤机等设备搬至西一巷北侧的备用工作面（北四备用工作面）。21时左右，夜班出勤11人，当班带班长尹本军在进风行人平硐口召开班前会，安排了当班主要任务是在1501综采工作面进行支护、挂网等作业，做好搬家准备。21时30分左右到达工作面后，尹本军安排周家兵到皮带巷（西二巷）与1501回采工作面运输顺槽交叉口的皮带机尾开溜子，安排王泽江在工作面机头开工作面溜子，尹本军和其他人在工作面联网做撤架通道。22时30分许，周家兵正准备发开皮带信号，突然发现皮带反转了一分钟左右。周家兵急忙到工作面向尹本军汇报，刚汇报完，就听见王泽江大喊出水了。尹本军赶紧叫周家兵、王泽江等人顺1501综采工作面回风顺槽往外跑，到达透水巷口的时候，尹本军被水冲走。王言平沿轨道巷出到西二巷，遇到其父王泽江，在和王泽江涉水同行至透水巷口时，王泽江因体力不支无法前行。王言平又前行了十几米，回头看时，发现王泽江遇难。
23时许，当班遇险人员吴中国从井下安全升井后，向白班带班长胡从炎汇报。胡
在本次事故发生后，东沟煤业公司存在瞒报行为。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
东沟煤业公司行人平硐为进风井，铺设24kg道轨，轨距600mm，部分巷道底部有结冰。井下平硐材料库铁门外侧有一道2008年7月筑建的密闭墙，将原东沟矿轨道大巷断开。平硐材料库入口有1道铁门，为常关状态，门上无观测口。进入平硐材料库后，在右侧壁帮上有不规则的类似方形开口，尺寸约为4000mm×2500mm，为进入越界区的轨道运输入口，十分隐蔽。入口至原东沟矿轨道巷由一绕道连接，绕道内铺设18kg道轨与原东沟矿轨道大巷连接，绕道内放有一个用皮带和木板做成的密闭板，密闭板经水泥喷浆处理，经询问，此密闭板用于应对上级检查，在上级检查时封堵平硐材料库右侧壁帮不规则方形开口，并在密闭板前堆放溜槽，用于遮挡轨道。
原东沟矿轨道大巷约304m，为原东沟矿废弃巷道（该巷道为上段进风、下段回风），为木棚支护，年久失修，部分巷道顶板用锚杆、木背板补强支护。距绕道89m处有一吊挂式铁门，铁门正面喷浆，标有密闭符号，用以隐蔽非法开采。距绕道109m处为回风联巷，与回风井相通，其内部为木支护。原东沟矿轨道巷往北与西一轨道巷相联。西一轨道巷外段约300m为原有废弃巷道，用木棚支护，部分地点进行补强。西一轨道巷里段558m为机掘巷道，比较规整，巷道顶板为锚网、锚索支护，无帮支护。西一轨道巷铺设有18kg道轨，轨枕为圆木、方木，轨枕间距远近不一，且平直度、水平度相差很大，铺设极不规范。在西一巷有多部JD型调度绞车，1趟2吋无缝钢静压水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套电缆。
1501工作面为综采工作面，剩余长度25m，为收尾阶段，工作面长度90m，配套ZY3800/15/30型掩护式液压支架，MG180∕420—WDK型交流电牵引采煤机（江苏中机
矿山设备有限公司2014年7月制造，出厂编号D31238，），直至第三次勘查时，工作面第40架支架往里仍有积水，无法通行。
1502为已掘好切眼的准备工作面，该工作面走向长度为340m，两巷掘进头沿顶板掘进，为3.8m×2.0m的矩形巷道，从里向外为下坡巷道，平均坡度5°，顶板为锚网、锚索支护，两帮未支护。运输巷掘进头有约50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流冲刷至底板岩石，可见该底板为砂质泥岩，该巷有4处水洼，每处水洼深度不小于0.4m，最深水洼深度达0.7m以上。巷道侧帮见明显过水冲刷痕迹，低洼处为全断面过水，坡道过水冲刷痕迹为1.3m，往里距切眼216m可见破坏的煤墙，为本次事故的透水点，透水点断面为3.6m×2.5m，煤墙最大厚度（右侧）2.3m，最小厚度（左侧）1.6m，距透水点向外约6m处有一根1.5吋无缝钢管连接1.5吋塑料管（经询问双鸭山东沟煤业项目部井下作业人员，得知该管为导水管，2014年5月份，工作面迎头探出水后安装，用于排水），在透水点左侧巷帮处有两个编织袋沙包，被透水点左侧片帮煤矸埋压，巷内另有1根1.5m长麻花钻杆。
透水点以里为老空区，与运输巷垂直的老空巷道（近水平）左侧有水流出，该老空巷道中线位臵有2个疑似信号柱的木质支柱。
与运输巷方向斜交的老空巷道有一巨型老顶垮落岩石，宽3.6m，长度约10m左右，沿巷口向里，由薄变厚，最厚达6m多。
两个老空巷道顶板垮落严重，皆看不到头，老空区顶底板、侧帮皆无浮煤。事故发生后，经技术专家组估算，本次事故涌水总量达30000m3以上。老空水自上而下主要沿1502运输巷掘进头自南向北穿过原东沟矿西二运输巷和原东沟矿西一轨道巷后，向北向西进入另一老空区，部分水沿后河村废弃平硐流出，2月20日该平硐断流。
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始回采块段三，到2013年10月份，块段二、三采完。
块段四于2014年10月份开始回采，块段最西侧约50m未回采，其余部分因压力大，顶板冒落严重，煤厚约1m，矸石较多，且为保护北翼准备工作面回风顺槽（北三巷），留有25m保护煤柱，回采率较低。
块段五于2014年2月中旬（元宵节）后，用炮掘工艺掘两条巷道，5月初两条巷道掘到位，开始回采，12月份回采结束。
1501工作面于2014年5月初掘进到位，圈出工作面，6月份开始进架安装，8月份开始回采，至事故发生时工作面剩余25m。
（三）事故技术分析
1.非法开采且对非法越界盗采区域旧采空区范围及积水情况不明确。在界内3个（块段
一、块段
二、块段三）、界外3个（块段
四、块段
五、1501综采工作面）共6个块段内进行非法生产、非法盗采，其中：块段
一、块段
二、块段
三、块段
四、块段五为老采工作面，1个1501回采工作面为综采，并掘好备用工作面2个。在非法开采过程中，对周边采空区及积水情况掌握不清。
2.不具备安全生产条件。越界区域安全设施不健全，六大系统不健全，仅有通讯线路和电话；巷道支护存在木棚支护；综合机械化采煤，其运输轨道为18kg轨，且铺设极不合格；越界区域为下山区域，无规范的排水系统；不能提供越界开采区域的采掘工程平面图、充水性图、综合地质柱状图、越界开采区域的老空区分布图、越界开采区域采掘活动的探放水原始记录、越界开采区域的设备布臵图及设备目录，特别是探放水设备目录、越界开采区域的排水系统图、无越界开采区域的探放水专项设计、采掘作业规程及安全技术措施，越界开采作业人员未进行入井前的相关培训。
1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程中未执行‚有掘必探、先探后掘‛的作业
要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，长期未采取有效预防老空透水的相关措施。
3.煤墙溃垮原因分析。老空积水对老空顶板、煤墙长期浸泡，加之非法开采区域内大体呈现南高北低、东高西低的态势，在老空区与现开采活动区域形成的矿压作用下，2m煤墙瞬时溃垮，一次性溃出水量达30000m。
（四）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为较大水害事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接经济损失849.704万元。
五、与事故相关的其他情况
（一）东沟煤业公司安全管理情况
1.为解决东沟煤业公司兼并重组遗留的问题（重点是资金补偿问题），东沟煤业公司董事会臵法律法规于不顾，放弃对包工队的管理，对包工队的非法生产行为不制止、不报告，擅自同意包工队于2013年3月开始从界内到界外进行隐蔽性非法开采长达近两年。此期间东沟煤业公司提供通风、供电、运输等系统供包工队非法生产使用，并将合法申领的火工品提供给包工队供其非法使用，获取巨额非法收益，从而给国家造成煤炭资源严重破坏。
2.安全责任心不强，安全意识较差，违规建设，冒险作业，规避管理责任。东沟煤业公司违反煤矿建设安全规范，在二期工程未完工的情况下，即开始三期工程施工；为规避检查，在遇有上级检查时将三期工程进行临时密闭；对包工队放弃管理，工人未经培训就擅自入井；2014年5月，在界外1502进风顺槽掘进中，未严格执行‚有掘
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未做到每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外非法生产长达近两年。
2015年1月26日起，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第一小组监管东沟煤业公司，组长李新海。该组对东沟煤业公司监管期间每天安排一人留勤值班，组长李新海带队分别于2月1日、2月7日、2月13日对该矿进行检查三次，虽在第二次检查中针对三期违法开工下达了停产令，但未对整个矿井进行全覆盖检查，从未到平硐进行过检查，尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司界内、界外存在非法生产情况。
（四）双鸭山建筑公司
双鸭山建筑公司中标东沟煤业公司矿井三期工程建设项目后，违反《山西省煤矿建设施工标准》相关规定，违规与陈邦华、尹本平签订《承包经营协议》和《目标责任书》，将该工程承包给不具备建设煤矿工程和无任何资质的陈邦华、尹本平个人进行施工建设，收取风险抵押金和管理费用，对矿建工程安全工作严重不负责任。公司只‚承包‛收费，不现场管理，派驻的项目部经理形同虚设，从2014年9月进场至事发，只入井一次，日常工作只签字，不负责。项目部各业务部室未建立，不严格执行保安盯守制度和岗前培训制度，企业和现场管理混乱，日常管理缺位失控。
（五）江苏南理工春雷爆破工程有限公司存在的问题
对火工品管理严重不负责任，对从业人员的培训期限和质量均不达规定要求，对火药库库管员管理缺失，对包工队非专业人员大量长期冒领火工品失察，日常作业存在严重安全隐患。
（六）泽州县国土资源局存在的问题
1.未认真履行国土资源部门打击非法违法采矿活动牵头单位的主职，没有有效开展对煤炭资源的巡查检查和突查暗访，未发现在东沟煤业公司界外长时间非法生产的严重行为和问题。
2.在本系统2014年组织开展的‚安全生产隐患大排查大整治活动‛、‚严厉打击非法盗采矿产资源违法行为‘百日行动’、‘六打六制’打非制违专项行动‛中，组织不力、检查不严。在排查登记表上的存在问题一栏填写‚无‛、在‚是否存在超越批准的矿区范围越层越界开采及履职情况‛一栏填写的‚否‛。
3.没有严格落实本局制度汇编里规定的‚对各类违法行为做到巡查、发现、制止、上报，对责任区内的违法行为发现率达到100%、立案率达到100%、查处率100%，结案率达到98%以上。组织落实国土资源所的动态巡查和夜间巡查，对巡查工作做到周报告、月报告、季总结，每月动态巡查不少于5次，夜间巡查不少于3次，确保责任区无违法行为发生，对重点煤矿检查不少于4次，确保责任区无超层越界行为发生‛的要求。
4.2013年至2015年2月，该局资源管理股包矿有关人员两年来共到东沟煤业公司检查过两次，且资料显示登记下井，实际上没有真正入井进行检查，也没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告。
5.该局南村国土资源中心所包矿人员从2013年至事发，没有对东沟煤业公司煤炭资源开采情况进行过例行和有效检查，更没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告和依法查处。
6.在2014年7月开展的安全生产大检查中，未按文件要求会同测绘中心对所有合法矿山企业进行实测，也未逐矿建立实测档案。
（七）泽州县水电开发中心存在的问题
1.泽州县水电开发中心与东沟煤业公司签订《供用电合同》后，未按合同规定建
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2.间接原因
（1）东沟煤业公司法律意识淡薄，安全管理混乱，存在非法劳动用工，人员未经培训入井，未执行人员出入井清点登记制度，企业主体责任不落实，擅自同意包工队在界内、界外长时间大规模非法开采是造成本次事故发生的主要原因。
（2）天安公司安全监督检查不认真，对东沟煤业公司安全管理混乱，存在非法劳动用工、人员未经培训入井、出入井登记不规范等情况监督管理不力，未发现包工队在东沟煤业公司界内、界外长时间大规模的非法采掘作业行为，安全管理严重缺失，是造成本次事故发生的重要原因。
（3）晋煤集团对集团公司所属的整合矿井安全管理不到位，未能及时发现东沟煤业公司存在界内、界外长时间非法采掘作业也是造成本次事故发生的重要原因。
（4）有关部门、单位未认真履行职责，未发现东沟煤业公司长期存在的界内、外非法开采行为，也是事故发生一个原因。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，这是一起因非法开采而造成的责任事故。
七、责任划分与处理建议
（一）对责任人的处理建议 1．追究刑事责任人员
（1）尹本平，男，41岁，汉族，包工队负责人。在明知所率领的包工队没有任何资质的情况下非法越界开采，2014年5月非法掘进1502工作面巷道时在已探明老采空区积水后，未采取有效措施，仍组织工人非法作业，2015年2月11日在全矿停工放假时，仍组织工人非法生产，导致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月14日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。
（2）张海兵，男，44岁，汉族，中共党员，2011年5月担任天安东沟煤业公司矿长，2011年9月份至2015年2月担任董事长、法定代表人，负责东沟煤业公司全面工作，为该公司安全生产第一责任人。作为东沟煤业公司法定代表人、董事长、矿长，在未取得安全生产许可证的情况下，决定让尹本平带领的包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队不监督、不管理，导致该包工队越界非法开采，致事故发生对这起事故的发生应负直接责任。事故发生后隐瞒未报，对事故的瞒报负主要责任。2015年2月25日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月3日被执行逮捕。
（3）牛盛和，男，47岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法生产，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月19日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，现在逃。
（4）李乾元，男，54岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月16日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候审。
（5）李丽峰，男，40岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，非法越界开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月22日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月21日被执行逮捕。
（6）卜立文，男，45岁，汉族，包工队技术员。为包工队在东沟煤业公司界外非法生产提供技术支持，协助包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月26日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。
（7）宋国华，男，42岁，汉族，中共党员，2011年5月份起担任东沟煤业公司
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至2015年1月25日监管东沟煤业公司，未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。
（18）谢晓斌，男，33岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（19）睢海波，男，27岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，同日被取保候审。
（20）魏祥生，男，50岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年
5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（21）王晋兵，男，44岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（22）李新海，男，54岁，汉族，2015年1月26日轮换到第一小组任组长，对东沟煤业公司进行安全监管。2015年2月1日、7日、13日带队对东沟煤业公司进行安全检查时，未对整个矿井进行全覆盖检查，未到平硐进行过检查；尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司存在非法生产情况，造成3人死亡、直接经济损失849.704万元的严重后果。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。
（23）沈振华，男，47岁，汉族，2012年起任泽州县国土资源局资源管理股副股长、南片负责人，泽州县国土资源局每次检查由沈振华带队。对工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。
（24）韩晋会，男，44岁，汉族，2013年3月任南村国土资源中心所副所长，南岭片负责人，南岭片每次检查由其带队。工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。
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矿界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予开除处分。
（33）杨有波，男，汉族，45岁，中共党员，天安公司安全监察驻南村安监站站长。2013年6月至2014年12月期间，对辖区内东沟煤业公司安全检查不到位，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查不严不细，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（34）张春雷，男，汉族，43岁，群众，2013年4月任天安公司生产技术部部长，2014年11月至今任天安公司安全管理部部长。在任天安公司生产技术部部长和安全管理部部长期间，在对东沟煤业公司日常检查中，没有对东沟煤业公司二期工程未完工，就开工建设三期工程的问题进行纠正和提出建议；没有发现包工队利用东沟煤业公司相关设施设备长期进行非法生产的严重行为和问题，日常监督检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。
（35）崔庆鹏，男，汉族，44岁，群众，2013年6月至今任天安公司机电部副部长，负责检查天安公司各矿井防爆电器和设备安全运行工作。2013年至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现东沟煤业公司向界外铺设电缆用于界外非法生产、包
工队擅自在界外安装采煤机械并非法组织生产等严重行为和问题，监督检查工作不严、不细、不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（36）车进军，男，汉族，44岁，群众，2013年4月至今任天安公司通风部副部长，负责天安公司各矿井‚一通三防‛ 质量标准化工作。2013年4月至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现包工队利用东沟煤业公司的通风设施进行通风并组织非法生产的严重行为和问题，检查工作不严、不细，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（37）李书平，男，汉族，47岁，群众，2014年11月任天安公司生产技术部部长，负责生产技术管理，安全质量标准化建设，矿井基建进尺任务安排等工作。作为生产技术部部长，在日常检查中没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。
（38）程进强，男，汉族，39岁，中共党员，2013年5月任天安公司安全部部长，2014年11月任天安公司调度指挥中心主任。作为天安公司时任安全部部长，安全生产监督检查工作不细、不实、不到位。在对东沟煤业公司的生产情况进行日常检查和督查时，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，导致包工队长期在东沟煤业公司界内、外非法生产并最终导致此次事故发生，对这起事故的发生应负重
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领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。
（44）郑全九，男，汉族，51岁，中共党员，2013年5月至今任天安公司总经理，代理生产副总经理的管理工作（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其总经理职务）。作为天安公司总经理，安全生产第一责任人，安全生产重视不够，日常监督检查不严不力，安全管理工作存在短板和漏洞。对公司每月组织的安全生产综合检查和基层安监站每周进行的巡回检查监督指导和抽查检查不到位，业务保安责任制未能得到有效落实，安全检查重形式轻效果，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重问题，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（45）朱宏远，男，汉，48岁，中共党员，原天安公司董事长（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其董事长职务）。作为天安公司董事长，未认真贯彻落实各级安全生产方针政策，安全生产目标责任制未落实，日常安全监督管理工作不严，业务保安责任制落实不到位，没有充分认识到东沟煤业公司股东之间存在的利益分歧和遗留问题的复杂性，对派驻的‚六长‛信任度过高，管理不严，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重
警告、记大过处分。
（46）牛绪成，男，汉族，57岁，中共党员，原天安公司党委书记（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其党委书记职务）。作为天安公司党委书记，安全生产宣传教育工作重视不够，对天安公司主要领导及业务部室特别是对‚六长‛的思想教育引导不到位，日常安全检查不到位，致使东沟煤业公司原‚六长‛ 基本放弃法律和安全生产责任底线，擅自同意包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故的发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告处分。
（47）陈军，男，汉族，51岁，民进会员，晋煤集团装备物资公司副经理，负责火工品安全监督检查等工作。监督检查工作不到位，没有严格执行《晋煤集团矿用爆炸物品管理办法》每半年牵头组织对各涉爆单位进行一次安全使用管理大检查的规定，2014年仅12月1日对东沟煤业公司检查过1次。未发现包工队大量冒领火工品的严重问题，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。
（48）牛海金，男，汉族，58岁，中共党员，2011年10月至2014年11月任晋煤集团装备物资公司经理（已办理内退手续，晋煤集团董事会2014年11月3日以‚晋煤集董人字“2014”56号‛免去其经理职务），2011年10月至今任该公司党委委员。对东沟煤业公司执行矿用爆炸物品管理的各项规章制度情况监督管理不到位，对爆炸
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项的规定，给予记过处分。
（54）胡耀庭，男，汉族，61岁，晋煤集团原党委常委、副书记、东沟煤业公司挂牌责任人，已退休。负责定期对挂牌矿井进行安全监督检查，对重大安全问题及时上报或现场解决。作为晋煤集团原东沟煤业公司挂牌责任人，安全管理不到位，未发现东沟煤业公司违反《煤矿安全规程》二期工程未完工就进行三期工程建设的问题；未发现包工队在界外非法生产提供运输、通风、电力等生产条件并进行非法生产的严重行为和问题；对东沟煤业公司管理层人员教育不够、要求不严，对这起事故的发生应负领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，给予党内警告处分。
（55）史进军，男，汉族，43岁，中共党员，泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查组成员。负责东沟煤业公司运煤车辆票据的查验工作。对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛的票据持有情况视而不见，驻矿任务基本放弃，工作不履职、不尽责、不担当，严重不负责任，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并大量非法销售，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、降级处分。
（56）王信勇，男，汉族，42岁，群众，泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查组成员。负责东沟煤业公司运煤车辆票据的查验工作。对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛的票据持有情况视而不见，驻矿任务基本放弃，工作不履职、不尽责、不担当，严重不负责任，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外
长期非法生产并大量非法销售，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予降级处分。
（57）陈翔，男，汉族，42岁，群众，2013年4月任泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查小组负责人。未严格执行泽州县人民政府《关于在全县各煤矿及合法洗储煤矿企业实行驻矿驻企维护煤炭生产经营秩序的通知》(泽政发“2012”98号)的规定，驻矿管理工作极不重视，监督检查不力，驻矿工作形同虚设、流于形式。未严格按照驻矿工作的要求建立运输车辆登记台账，从未对来东沟煤业公司拉运煤炭的车辆实行逐车登记，并未对非法生产行为进行报告，不履职、不尽责、不担当，致使包工队从2013年5月至2015年2月在东沟煤业公司长期非法生产的煤炭数量、销售地等无法进行统计和直接认定，给调查工作带来很大困难，驻矿工作严重缺位失职，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予降级处分。
（58）宋军军，男，汉族，43岁，群众，泽州县煤运公司来岭营业站副站长。负责驻东沟煤业公司及带班期间各站点的全面工作。未加强对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛管理制度的日常管理和监督，没有严格执行分管经营副站长须逐个到所驻单位督导驻矿管理工作制度，对来岭营业站驻东沟煤业公司驻矿管理工作督导检查不到位，致使该站5名驻矿员对东沟煤业公司的煤炭运销情况不明、问题不知，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期大规模非法生产，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）
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产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（64）张补胜，男，汉族，56岁，中共党员，泽州县水务局副局长兼水电公司（泽州县水电开发中心）经理。泽州县水电开发中心未严格按照双方签订的《供电合同》定期不定期对东沟煤业公司的用电情况进行检查，对东沟煤业公司异常用电情况不管不问，也未进行强制性断电。2013年12月，供电合同到期后没有续签用电合同而继续供电直到事发，违反双方供电合同规定的条款，也未建立东沟煤业公司用电档案，供电监管工作不到位，致使东沟煤业公司长期非法大肆生产，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。
（65）郭生伟，男，汉族，41岁，中共党员，2011年2月任泽州县公安局南岭派出所副所长至今。作为泽州县公安局南岭派出所副所长及包东沟煤业公司的责任片警，对东沟煤业公司火工品领取使用情况监管不到位。未严格按照《泽州县民爆物品管理办法》（泽公发“2009”43号）的规定：‚每周深入辖区涉爆单位检查一次‛的要求进行检查，检查次数不达要求；未对东沟煤业公司落实《泽州县公安局民用爆炸物品安全管理责任状》的情况进行监督检查；在日常检查中未发现包工队人员冒名大量代领火工品的严重问题；对其它检查发现的安全隐患跟踪整改落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（66）王剑昌，男，汉族，45岁，中共党员，泽州县公安局南岭派出所所长。作为泽州县公安局南岭派出所所长、本辖区民爆安全管理第一责任人，对东沟煤业公司火工品领取使用情况日常监管不到位。未严格按照《泽州县民爆物品管理办法》（泽公发“2009”43号）的要求执行‚每半月深入辖区涉爆单位检查一次‛的规定，检查次数不达要求；未对东沟煤业公司落实《泽州县公安局民用爆炸物品安全管理责任状》的情况进行监督检查；对其他安全隐患跟踪整改落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，给予党内严重警告处分。
（67）孙世民，男，汉族，54岁，中共党员，阳煤集团机电动力部副部长，2014年12月全省集中开展煤矿隐患排查治理行动派驻晋煤集团排查组第三组专家组组长。在2014年12月13日至16日对东沟煤业公司进行隐患专项排查时，未全面细致地安排排查工作并进行认真排查，排查工作不全面，排查时间特别是井下排查时间不足，对相关资料检查不严不细，没有发现该矿存在二期工程未完工、三期已开工建设并违规转包的问题，更未发现东沟煤业公司通风、供电、运输、排水等设备设施用于非法生产的问题，排查工作监督指导不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（68）邢向荣，男，汉族，53岁，中共党员，山西省煤炭厅煤炭资源地质局副局长。2014年12月任省煤矿隐患排查组派驻晋煤集团第三组组长。2014年12月13日至16日在对东沟煤业公司进行专项排查时，未细致周到安排检查工作，未科学合理分
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止江苏南理工春雷爆破工程有限公司在晋城和晋煤集团的爆破工程，将其列入爆破工程单位黑名单，并清除出晋城市爆破工程市场。
建议省煤炭厅将双鸭山建筑公司列入山西煤矿工程建设单位黑名单，清除出山西煤矿工程建设市场，今后不得参加山西省内煤矿建设工程的招投标。
八、防范和整改措施
煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持‚安全第一、预防为主、综合治理‛方针，强化安全生产‚红线‛意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）加强法律法规宣传，牢固树立红线意识。继续深入学习宣传中央领导同志关于安全生产一系列指示精神，宣传贯彻新《安全生产法》等法律法规和标准，使煤矿企业的负责人、技术人员、监管监察人员自觉坚守‚红线‛、把住‚底线‛。深入开展谈心对话活动，创新方式方法，进一步凝聚安全生产共识。
（二）煤矿企业要依法办矿，依法组织生产和建设。要提高安全生产意识，增强法治观念，严格按矿井设计制定方案施工，不得违法组织生产、施工，严禁私自改变施工方案，非法超层越界施工和开采资源；要加强建设项目施工安全管理，严禁工程项目违法转包、以包代管、一包了之；要强化日常安全管理，规范矿井劳动用工管理；要加强人员出入井登记管理，把好人员出入井关，严禁出现入井人员未经登记的现象。
（三）煤矿企业要切实加强矿井防治水工作。要采用钻探、物探、化探及现场调查等手段，弄清废弃小窑、采空区范围及积水情况等隐蔽性致灾因素，及时填绘矿井充水性图及综合水文地质图等必备图件，为矿井防治水工作提供可靠的地质资料；在组织生产过程中，要密切关注井下水文地质条件变化情况和断层、陷落柱等构造情况，发现异常，立即采取有效的防治水措施，防止水害事故发生。
（四）煤矿企业要加强应急处臵工作。加强各类安全生产事故的应急预案建设，有针对性地开展应急演练，进一步提高各类安全事故的应对能力；要强化法制意识，发生事故后，要及时如实向有关部门和单位汇报，不得瞒报、迟报。
（五）主体企业要切实履行主体责任，做细、做实安全管理工作。晋煤集团要加强对下属各整合主体的管控力度，有关处室及各资源整合实施单位要加大对所有兼并重组矿井日常安全监督检查力度，加强对资源整合矿井的安全管理工作力度，严格落实各级管理人员安全生产岗位责任制，做细、做实隐患排查治理工作，严厉打击非法违法生产建设行为，确保生产安全。
（六）各监管部门要切实落实监管职责。国土资源、煤矿安全监管、公安、供电等部门要切实履行职责，完善煤矿监管工作机制和执法体系。国土资源部门要完善对煤炭资源开采的执法监察制度，强化对各类矿井日常生产、建设中煤炭资源采动情况的检查频度和力度，建立打击煤矿非法盗采举报奖励制度，并在井口公布矿井的开采范围、开采煤层、举报电话，对举报非法开采的单位和人员，一经查实依法给以奖励。煤矿安全监管部门要强化煤矿日常安全监督检查工作，加大对煤矿非法违法生产行为的查处力度。公安部门要加强对外来务工人员的治安管理服务工作，开展法制宣传，提高广大外来务工人员的法治观念和安全意识；要加强煤矿用火工品的监管，规范火工品的采购、运输、储存、发放等管理环节，从源头上杜绝火工品流入非法包工队，严厉查处非法储存和使用火工品的行为，并联合煤矿安全监管部门，根据矿井的实际生产能力量化煤矿火工品的需用量。供电部门要严格按照煤矿基建期间的供电负荷提供用电量，对超出设计的负荷用电坚决予以限制，防止煤矿非法生产建设。
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