离休老干部医疗保障机制调研报告_医疗纠纷防范调研报告
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离休老干部医疗保障机制调研报告
市人力资源和社会保障局
2011年10月
离休干部是党和国家的宝贵财富，离休干部医疗保障工作涉及面广、政策性强。为了把我市离休干部医疗费落在实处，切实保障离休干部的医疗需求，2001年11月我市根据中共中央办公厅、国务院办公厅转发中央组织部等六部委意见，制定了《蚌埠市离休干部医疗费用实行统筹管理的意见（试行）》（蚌办发„2001‟39号）和实施细则，2002年元月，在全省率先实施离休干部医疗费统筹制度。这一机制为深化社会保障体制改革、维护离休干部的合法权益、构建社会主义和谐社会发挥了重大作用，深受广大离休干部特别是困难企业离休干部的欢迎。
一、我市离休干部医疗统筹的基本情况
（一）运行情况
我市离休干部医疗费按照“单位尽职、社会统筹、财政支持、加强管理”的原则，实行市级单独统筹，三县分块运作。全市2223名离休干部在启动初期参加了医疗统筹。目前人数为1378人，其中（机关事业单位616人，企业762人）。离休干部医疗统筹费征收标准经过几次调整，由启动初期的机关事业单位每人每年12000元，企业7000元，调整到目前标准：每人每年缴纳2万元，其中财政全额拨款单位由市或区级财政承担17000元，单位承担3000元。离休干部的医疗统筹费纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。十年来（截至2011年上半年），共征收统筹费用2.73亿元(包括财政各种补助1307.14 万元)，同期发生医疗费用共计4.61亿元，收支缺口达1.88亿元。人年均医疗费用从2002年的1.53万元，上升到2010年的4.35万元。统筹10年来医疗费在100万元以上的28人，50万元以上的69人，10万元以上1320人。
今年上半年计划征收统筹费1461万元，实际征收1263.58万元，征缴率86.5%。上半年发生医疗费3393.78万元，比去年同期增长15.74%，其中：门诊费用1136.11万元，比去年同期增长6.42%；住院费用2088.03万元，比去年同期增长27.63%；异地居住及特殊情况由医保中心直接报销169.64万元，比去年同期下降14.11%。上半年离休干部人均医疗费支出2.33万元，其中3万元以上301人（3－5万元138人，5－10万元109人，10万元以上54人），301人共支出医疗费用2136.64万元，占医疗费用总额的63％。
（二）管理模式
我市离休干部医疗统筹之初，离休干部凭《医疗手册》，可在全市所有的定点医院（药店）就医购药，门诊就医费用，由离休干部个人现金垫付，每月由单位到市医保中心审核报销，住院由定点医院记帐，每月由医院和医保中心结算。运行不久，由于财政兜底资金不能及时到位，报销周期长，影响了离休干部按月报销结帐，部分离休干部多次到市委、市政府反映，要求修改统筹管理办法。市委、市政府2004年4月出台了政策：改多家定点为一家定点，改门诊现金支付为医院记帐，但部分离休干部仍不满意，直到2004年7月市政府又下发了补充通知文件，将离休干部就医选择一家定点改为多家定点，离休干部反映问题逐渐得到平息。目前，离休干部就医实行记帐式。离休干部每年可从我市一、二、三院、中医院及蚌医附院五家中选择1－3家作为本人的定点医院，在定点医院就医（包括门诊、住院），发生的符合规定的费用全部实行记帐，由医保中心和医院结算，不需要本人垫付现金。凡选择一家医院作为定点的，每年在结算卡上划入2000元资金，离休干部可持卡在我市任何一家定点医院或药店持卡看病取药或购药。离休干部在一个年度内发生的门诊和住院费用合计不超过3000元的，结余部分全部奖励给个人。选择2－3家医院作为定点医院的，结算卡上不划入资金。
（三）工作开展情况
实施离休干部医疗费用统筹以来，市人力资源社会保障部门一方面不断改进工作方法、方便就医，搞好服务，根据医疗需求，适时增补药品目录，较好地保障了离休干部看病就医的需求。据不完全统计，离休干部的平均寿命比实行统筹前有较高提升，特别是困难企业的离休干部医疗问题得到了解决。另一方面加强管理，一是建立与老干部局、财政、卫生等部门的会商协调机制，定期召开通报会，研究分析解决统筹工作中出现的问题。二是制定各种检查考核制度办法，会同老干部局、财政、卫生等部门，采取日常检查、专项检查和综合检查相结合的方式，对医院的医疗服务行为开展检查，组织医疗专家抽查定点医院的病案、处方等。统筹以来共处罚各医院（药店）违规费用1219.24万元，其中2010年就处罚504.34万元。三是实施计算机监控与现场跟踪相结合，充分利用金保工程软件实时监控医院就诊治疗情况，对离休干部的就医，取药费用等信息及时掌握，做到网上实时监控。四是建立大额医疗费用的定期抽查和通报制度。每月统计出医疗费用支出在前20名的离休干部就医情况通报相关定点医院，要 3 求定点医院重点监控。每季度对住院医疗费支出在5万元以上的就医情况请专家抽查病案。五是充分利用离休干部就诊手册，加强门诊医疗管理和异地居住等情况现金报销医疗费用审核。六是严格奖惩制度，查出的违规行为及时进行通报，对违规费用按比例放大处理不迁就，充分发挥典型案件的教育警示作用。仅2011年以来查处违规行为30多起，对4家医院下发处罚通报，追回违规医疗费用156349.67元。结算时按三倍比例放大全部予以扣除。我市失业人员荆飞利用其父离休干部身份套取诈骗离休干部医疗统筹基金9.8万元，目前荆飞已被判处有期徒刑三年七个月，并处罚金6万元，五名医生、会计分别被处以九个月至两年不等的有期徒刑，同时宣告缓刑。七是通过多种渠道和形式，多次及时向有关部门汇报反映离休干部医疗统筹运行情况及存在问题，更好的为领导科学决策提供全方位、科学性的服务，并通过有针对性宣传，努力使相关部门关注和支持离休干部医疗统筹工作。
二、存在的问题及形成原因
统筹费严重收不抵支。运行以来，市财政拨出1307.14万元，专项用于弥补离休干部医疗费用缺口，但仍累计拖欠各医院医疗费18775.77万元，其中欠拨三院10529.72万元，蚌医一附院5838.49万元，一院1483.08万元，二院705.5万元，中医院218.98万元。医院出现药品短缺、服务不到位，推诿病人等现象，长此下去，必将影响各定点医院正常运转，也势必会影响离休干部看病就医。离休干部医疗费超支的主要原因：
（一）离休干部正处在“高龄、高发病”两高期阶段。对医疗的需求井喷式增加，随着医疗科技的不断进步，医学新技术、新材料在临床的逐步使用，医药费支出大幅度增加，我市离休干部平均年龄在84周岁以上，特殊病种及复合性疾病增多，长期 4 住院及危重抢救越来越多，2010年人均医疗费用上升到4.35万元，2011年预计将达到4.7万元，筹资水平远远不能满足离休干部实际医疗需求。
（二）离休干部医疗统筹政策过于宽松，离休干部看病采用记帐的办法，个人不需垫付医疗费用，医疗机构没有费用分担机制，导致过度医疗、过度检查、过度用药等现象普遍存在。
（三）医疗监管缺乏力度和手段。医保中心不是行业主管部门，只能从药品目录、诊疗范围以及用药量、检查次数等方面来监督医院的诊疗行为，难以就其合理性、规范性提出具体要求，实施有效管理；除了通过对病案的抽查这种检查手段外，也没有更多、更有效的监控手段。
（四）现行医疗费激励措施不完善，激励效果不理想，范围过小，实际上只对少数身体状况较好的离休干部起作用。
（五）医疗统筹缴费标准低，企业单位欠费原因，医疗消费需求增长过快等因素的叠加，导致统筹基金支付能力较弱，离休干部费用超支逐渐加大。
（六）部分单位对离休干部医疗统筹后存在认识上的偏差，应由单位承担的职责落实不到位，缺乏对离休干部或其亲属的政策宣传和解释工作。由于企业破产、改制等原因，原预留7000元/人，年的离休干部医疗统筹费不能按时足额缴费，造成征缴率逐年下降。
三、关于完善我市离休干部医疗统筹的建议
（一）适当提高离休干部医疗统筹费的征收标准
离休干部医疗统筹费征收标准与实际医疗需求相比偏低，远远不能满足离休干部实际医疗需求，可按本市上年度离休干部人均医疗费，并考虑增减因素确定，适当提高医疗统筹费的征收标 5 准。
（二）加强医院医疗服务管理，为离休干部提供方便、优质服务，保障离休干部合理医疗需求，避免过度医疗，防止浪费；加强医疗统筹费用使用管理，强化监督检查，加大对违规行为的处罚力度；加强向离休干部进行健康宣传，开办健康讲座，使离休干部们对疾病的预防和治疗以及药品的正确选择使用有更加全面的了解和认识，从而对以后的防治疾病、保障健康起到了正确的引导作用。
（三）完善离休干部医疗费节约奖励机制。使用按比例分段奖励方法，提高奖励标准，扩大奖励面，增强激励效应。
（四）建立费用考核分担机制。采用“总量控制、超支分担”的管理办法，年度内离休干部住院医疗费用，合理超支部分经结算考核后由医院、财政分担，结余全额留给医院奖励。
（五）各参保单位应认真做好离休干部服务工作，做到尽职尽责，及时掌握本单位离休干部的健康状况及用药情况，主动配合相关部门做好离休干部的有关政策解释和宣传教育工作。
（六）千方百计解决离休干部医疗统筹欠费。根据离休干部医疗统筹基金运行情况，进一步完善经费保障机制，加大财政支持力度，努力缓解医疗统筹基金收支矛盾。对新发生的欠费及时补助，不再形成新的欠费。对历年欠费还款安排时间表，结合费用控制情况确定还款比例与数额。
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