0727省厅电子病历专项调研汇报材料_五级电子病历汇报

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以电子病历为基础的医院信息化建设汇报（省厅电子病历专项调研汇报材料）

一、医院简介

二、医院信息系统实施概况（另加物资请领、成本核算和会计核算一体化管理、GE PACS?、出院病人回访平台）

三、电子病历系统

1.开发应用中执行的相关规定和标准 卫生部《医院管理评价指南》 江苏省《病历书写规范》（第四版）江苏省《若干问题的说明》 卫生部《处方管理办法》 《江苏省住院病历评定标准》

《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》 卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定 ICD-10/ICD-S DICOM3.0 一些病人的基本信息尽力采用国家标准，如：患者的名族、出生地、职业等

医院内部关于病历质量管理的相关规定 2.门诊诊间

2.1我院门诊诊间系统于2008年8月开始实施，历时三个月全部上线，目前有门诊医生工作站 余台，基本取消了手工处方和手工检验申请单。2.2 基本功能

 支持门急诊病历书写

 支持开具电子处方和电子申请单，中草药单独开具处方  使用协定处方，大大提高了门诊医生处方输入的速度，减少病人的等候时间。

 与合理用药系统无缝对接，医生开写门诊处方时能对一些不合理、不规范的行为及时给予提醒。对于如孕、产妇、肝、肾功能不全患者等特殊病人用药给予提醒。

 医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。1.3建立了规范的门、急诊日志  集成了传染病上报

 集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实现预约挂号  支持未挂号病人（绿色通道病人）先就诊再挂号缴费  支持自助处方打印

 自备药品处理、膏剂处理、胰岛素等特殊药品处理„„ 2.3诊间质控

 门诊病历主诉不超过20个汉字  每张处方不超过5个药品

 实行严格的抗生素分级管理，门诊医生不得越权使用抗生素，急诊医生因病情需要越权使用时，需要医疗总值班审核批准后方能使用

 严格按药物通用名双行全剂量书写法生成处方，规范门诊处方格式等。。。

（截图：门诊病历主诉超过20字提醒、处方超过5个药提醒、传染病上报、预约挂号、西药处方、草药处方、查阅检验结果、查病历、门急诊日志）

3.住院病人电子医嘱 3.1 基本功能

 支持医务人员开立、删除、取消、停止所有医嘱  支持医嘱查询，可查询医嘱的执行情况

 支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活  支持同一病人医嘱复制功能

 护士输入系统，支持护士参照长期医嘱的输入方法输入长期收取的项目且不能进入医嘱的材料费或治疗费。

 支持对管辖病人选择性地集中打印整理医嘱，方便医生查房  护士接收医嘱时可修改执行时间，为更加准确的记录医嘱的执行人和执行时间，开发了临时医嘱执行人、执行时间的输入程序。 医嘱单打印格式完全符合江苏省《病历书写规范》的要求，药品采用通用名打印。3.2 医嘱质控

 医保病人医保政策实时提醒  推荐用药实时提醒

 二联、三联使用抗菌药物病人实时管理平台，结合LIS中的药敏试验和电子病历记录情况查询 4.住院病人电子病历 4.1基本功能 4.1.1 各种表单  入院记录

 专科表格式入院记录：包括妇科，产科，新生儿科，儿科，神经内科，烧伤科，神经外科（脑血管病），神经外科（肿瘤），颅脑损伤等

 病程记录：包括首次病程记录，病程记录，交（接）班记录、转出(入)记录、阶段小结、疑难危重病例讨论、术前讨论、手术后病程记录、抢救记录、三级医生查房记录、多人多科会诊、操作记录、麻醉医师查房记录等。

 手术资料：术前小结，手术审批书，手术知情同意书，手术记录  同意书：包括特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血治疗同意书、手术中冷冻切片快速病理检查同意书等

 产科各类表单：助产手术议定书、分娩镇痛同意书、产后记录、剖宫产记录

 死亡记录、死亡病例讨论记录  会诊记录  教学查房记录  出院记录、出院证  体温单 4.1.2 功能规范

 严格使用卫生部和卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容  支持半结构化模板录入

 支持用户名、登录密码和用户权限设置

 病历书写（录入）具有严格的分级管理制度：授权医务人员可对所管辖病人进行病历书写；上级医生可有痕修改下级医生的电子病历；下级医生可浏览上级医生修改后的电子病历但不能再更改；同级医务人员不能修改彼此书写的病历；本人可在规定时间内有痕修改自己书写的病历

 电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯（暂存功能）

 研究生、进修生、实习生病历书写：为在院“三生”建立用户，可授权书写指定表单，经本院合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。

 转科病人应急情况转出科室病历补写审批

 病历浏览：授权医务人员可浏览所管辖病人所有病历；授权质控人员可浏览全院病历，但不能打印

 病历封存归档调阅：由副主任、主任医师核签患者出院48小时后自动封存归档。封存归档后的病历必须经过一定的网上借阅审批手续方可解封调阅。（归档后的电子病历不能进行任何的修改，临床医生需要调阅时，需向病案室提出申请，病案室接到申请后，设定调阅时限，批准后临床医生方能调阅。调阅的电子病历仅能查看，不能进行打印、复制等操作。在超过批准时限后，自动收回对该病历的调阅权限。）

 临床数据检索：可通过多种方式进行电子病历的检索，包括：病历首页中包括的信息，如住院号、患者姓名、诊断、手术等各种信息的检索。

 在电子病历中集成了院内感染上报平台，感染管理科通过该平台对上报的感染病例进行审核，确定院内感染病例，做出感染诊断。

 电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告。 针对临床应用中出现的一些实际情况进行优化，如无操作自动退出功能等 4.2 电子病历质控

 由信息处负责电子病历系统的建设、运行和维护。

 制定了《苏北人民医院病历书写暂行规定》

 模板三级质控：实行模板制作三级审核流程，即模板必须经过个人、科主任和医务处三级审核后方可投入使用

 重点项目进行结构化控制：如首程记录必须包括诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划，该部分内容缺省，系统将拒绝存盘。所有表单提交之前，根据需求，或做空项提醒，或者拒绝提交。

 格式质控：包括表单该另立标题（如手术前讨论记录），表单该另立专页（如转入记录）。尤其是对一些细节进行了特别关注，如病程记录一行内容记录超过1/2，医师换行右顶格签字；而病程记录一行内容记录不超过1/2，则医师必须同行右顶格签字等。

 时限质控：病历书写规范规定部分病历记录必须在规定时间内完成，如入院记录必须入院24小时完成，首程必须8小时完成，上级医师审签必须72小时完成等。系统通过预设置,提前通过短信提醒当事医生,过期被锁定的病历,需要到医务处说明原因“解锁”后方可继续书写。该记录同时作为历史记录保存供考核时参考。

 新入院和手术病人必须连续记3天病程录，病危病人必须每天至少记一次病程录等。

 智能引擎：通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享。

 表单内在质控：术前小结、手术审批书、手术知情同意书和手术记录四表单之间相关内容自动关联。医务人员书写手术记录时，6

如果未完成术前小结、手术审批书和手术知情同意书，系统予以自动提醒。

 表单内容质控：如主诉超过20字予以提醒；男性病人入院记录自动隐藏月经史和生育史、妇科体检内容；糖尿病病人家族史描述；肝硬化病人烟酒嗜好描述；哮喘病人过敏史描述„„  表单查询平台：该平台主要用于质控部门对重点问题集中监管，如查询指定时间段撰写的所有首程或手术记录，供质控专家检查内在质量。 手术分类查询

 手术分级管理：一方面根据手术级别和医务人员职称，对手术医生资质给予提醒。同时系统可以根据手术级别分类查询在院病人，供质控人员对重点病人重点监控。

 质控平台：对查出的质量问题通过网络进行发布和反馈；动态维护质量评分体系，对在院病历进行评分考核  终末控制 :符合细则P4的相关要求？ 5.临床路径

目前我院正在研发基于医嘱类的医护版临床路径信息系统，包括必须和可选择的临床路径。（流程图）

关于临床路径的模板制定、模板使用、变异原因和变化原因分析、临床路径实施效果评价等都有信息系统支持。6.其他电子记录 6.1 院内感染上报平台 6.2 ICU智能评分系统 6.3 手术示教系统 6.4 血库管理系统

6.5 血液净化中心管理系统 6.6 LIS（自助报告打印）6.7 内镜 6.8 超声 6.9 PACS 6.10 供应室管理系统 6.11 健康体检管理系统 6.12 营养科管理系统

四、未来一段时间工作设想

1、对照标准完善电子病历，深化使用

2、CA论证，确保电子签名的法律有效性

3、院级PACS建设

4、无线网络覆盖建设（如何和联通电信的3G融合？）

5、与区域卫生信息化联通共建

6、数据安全、网络安全、平台整合„„

五、存在问题及建议

1、组织相关医院院领导、医务处和信息处相关人员对《江苏省实施细则》进行讨论、解读和学习。必要时可组织已经实施电子病历医院的相关人员召开专题交流会。

2、是否对医务人员签名进行CA论证，电子病历就一定具有法律效应，就不需要打印纸质病历签名存档？

3、尽快修订“电子病历书写规范”，如对于病历首页中需要用红色字体表示的“过敏史”、用红、蓝颜色描制的体温单等，以便各医院遵照执行

4、《江苏省实施细则》有必要增设临床路径的相关建设标准。信息化建设应该先有标准再组织研发，以免导致不必要的资源浪费。

5、CA论证费用成本

6、关于“《江苏省实施细则》”几个具体请教的问题：

 第九条中对病历管理、质量控制等是否有更细化的规定  第十五条：授予唯一标识号码---身份证号？住院号？  第十六条：不同患者信息不得复制？

 第十七条：满足国家安全等级保护制度与标准？---实施有困难

我院存在问题：

1、为操作人员提供专有的身份标识和识别手段

2、病历首页、会诊单、危重病人护理记录单未实施

3、病历归档、借阅、解封未实施，检索功能简单，电子病历数据挖掘

4、门诊、住院病人缺永久唯一标识号

5、符合国家等级保护制度与标准？

6、电子病历使用的相关制度和规程；应急预案

7、数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份

8、日志管理和操作规程

9、与医学知识库专业软件接口？

10、质量控制软件

11、电子病历安全管理制度

12、要求公司提供总体设计报告等开发文档（P11）

13、相关标准执行：如HL7 10