二甲综合汇报_二甲汇报

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XX县人民医院

创建“二级甲等综合医院”工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！

今天，我院全体职工怀着十分激动的心情，迎来了久久期盼的黑龙江省“二级甲等综合医院”评审组的各位领导和专家,对我院“二级甲等综合医院”创建工作进行全面评审指导。在此，我谨代表全院职工对莅临我院的各位领导和专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2011年6月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备等上了一个新台阶。

对照《黑龙江省二级综合医院等级评审标准 》，通过自查，我院已基本达到一、二、三类指标规定的要求。经请示市卫生局、省卫生厅，同意我院申报二级甲等综合医院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、医院基本情况

我院始建于XXXX年XX月，系政府举办的非营利性全民事业单位。XXXX年X月X日按照国家卫生部颁发的综合医院分级管理标准要求

和黑龙江省医院评审细则，经松花江地区医院评审委员会的评审结果，经行署卫生局局长办公会议讨论，批准为二级乙等医院。经过多年的艰苦创业和奋发图强，发生了巨大变化，得到了飞速发展。现已成为本辖区集医疗、教学、科研、预防保健为一体的医疗服务中心，是我县职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、商业保险的定点医院。肩负着辖区及周边县近30万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

医院现有占地面积17510平方米，建筑面积9595平方米，业务用房面积7020平方米。现有在岗职工总数420人，正式职工321人，编制人数287人，卫生专业技术人员人员292人，其中聘用人员66人，卫技高级职称40人，中级职称107人，初级职称124人，执业医师110人，执业助理医师18人，开放病床204张，从2011年1月1日至2011年11月30日年门诊量62037人次，出院病人6226人次，床位使用率77.45%，出院患者平均住院日7.75天，业务收入XX余万元。

按照医疗机构执业许可证开设诊疗科目：内科有呼吸内科专业，消化内科专业，神经内科专业，心血管内科专业；外科有普通外科专业，神经外科专业，骨科专业，泌尿外科专业，胸外科专业；妇科专业；产科专业；计划生育专业；儿科；眼科；耳鼻咽喉科；口腔科；皮肤科；传染科；急诊医学科；麻醉科；医学检验科有临床体液、血液专业，临床微生物专业，临床生化检验专业、临床免疫、血清学专业；病理科；医学影像科有X线诊断专业，CT诊断专业，超声诊断专业，心电诊断专业；脑电及脑血流图诊断专业；中医科；腔镜科。

急诊科开通急救电话“120”，24小时值班，备有救护车3台，极大地提高了医院的应急能力，保证了“绿色通道”的安全畅通。

医技科室拥有螺旋CT、电子胃镜、电子肠镜、德国西门子彩超、B超、德国欧宝全自动生化分析仪、血球计数仪、尿液分析仪、CR、500mAX光机、动态心电、心电工作站、经颅彩色多普勒（TCD）、病理图文分析系统麻醉机、呼吸机、心电监护仪、除颤仪、输液泵等先进设备。

二、二级甲等医院创建历程

（一）我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：

第一阶段的主要工作是医院成立了创建二甲医院活动领导小组，院长任组长，并根据创建工作要求成立创建小组，分为行政管理组、临床组、医技组、综合组，指定各组负责人，明确责任，制定奖惩措施。

医院召开创建活动动员大会，提高认识，强调创建重要意义，明确创建目标，加强宣传发动，扩大了创建氛围，制定了创建二甲医院实施方案和工作计划。

组织医院工作人员认真学习《黑龙江省二级综合医院等级评审标准》，对照标准认真督导，找出存在的问题，迅速提出整改意见和措施。

第二阶段通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是解决人力资源配置，面向社会招聘了49名护士。二是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《医院感染控制手册》、《医疗核心制度汇编》、《医疗常用法律法规文件汇

编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作，认真学习和落实《病历书写基本规范》。三是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、医疗安全、院感、输血管理、三基训练等。四是加强后勤科和设备科管理。五是明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。第三阶段主要工作是自查整改，确保达标。

（二）、各类指标完成情况

1、一类指标完成情况

一类指标5项全部达标。

（1）坚持依法执业。医院认真学习并严格执行医疗卫生法律、法规和规章。如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《传染病管理法》等等，根据国家法律、法规和规章制定医院各项规章制度，认真实施。按照卫生行政部门核准的诊疗科目进行诊疗，依法聘任和使用具有任职资格的专业技术人员，医护人员严格按照诊疗常规从事诊疗活动，未使用非卫技人员从事诊疗活动。

（2）规范服务行为和保持良好的医德医风。贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。医务人员执行医疗行为规范，尊重关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。成立医德医风领导小组，建立医德医风建设的制度、奖惩措施。无推诿、拒诊患者行为，无假冒伪劣药品。无索要、收受患者红包、物品和谋取其它不正

当利益的行为。制定有禁止向药品、设备经销商索要、收受回扣、开单提成等有损患者利益行为的规定。患者和社会对我院医疗服务较满意，满意率90%。

（3）评审期内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故，无因管理原因直接造成重大事件或隐瞒不报，无5例以上医院感染爆发或 导致患者死亡

2、二类指标完成情况

医院现在开设病床204张，总床位数不达标；床位使用率77.45%；内外科床位数124张，占医院总床位数的60.7%。符合指标；，出院患者平均住院日7.75天，完成指令性任务100%； 卫技人员与床位数之比1.4：1符合指标。护理人员与床位数之比0.44：1，病房护理人员与床位数之比0.31：1，主要科室中高级卫生技术人员职称配备符合指标。外聘的人员执业资格符合要求，手续齐全。医疗技术项目符合卫生部的准入要求。传染病报告100%达标，医疗收费明码标价，严格执行物价标准，住院病人实行一日清单制。药品实行集中招标网上采购，无不合格药品。科研立项与成果、医院信息管理部分模块功能达不到管理要求。

3、三类指标完成情况：得分903分

（1）行政组

①科学规范合理设置机构和管理体系。医院管理组织机构设置精简、合理，实行院长负责制，院领导积极参加医院管理和有关法律法规及规章的培训学习，提高管理能力和管理水平。医院建立了院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，认真落实奖惩制度，根据医

院发展和实际情况制定了年度工作计划和中、长期发展规划。医院成立了职工代表大会，定期召开会议，重大事项通过职代会讨论通过，职工对医院的管理、分配方案和领导工作作风很满意。

②科学合理搞好资源配置管理。我院根据法律法规及有关规定制定了人力资源配置方案，逐步形成合理的三级卫生技术人员结构，建立了人才梯队和人才培养制度。

③护理人员与床位比低于标准，无重症医学科和康复科，医院确定重点发展建设神经内科，心血管内科，妇科，骨科，神经外科5个专科，检验科一般检查急诊≤30分钟；门诊≤2小时;病房≤4小时；特殊检查≤48小时，放射科一般检查急诊≤30分钟；门诊≤2小时；病房≤4小时，病理科活体组织检查≤4个工作日；大体标本≤6个工作日。医院信息化建设还不够科学，便民措施还不完善，医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。医疗事故(纠纷)报告率100％。评审期内无发生负完全或主要责任的一级医疗事故。床位使用率较低，无传染病漏报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。能承担下级医院初中级卫生技术人员的临床进修和培训任务。教学与科研需要重点加强。（2）临床组

①建立院、科两级质量管理组织。配备了较强的医疗质量管理、病案、护理、医院感染、消毒管理等管理队伍，管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，对质量管理与改进工作进行专门研究，经常开会督促并组织实施。医院医疗质量管理职

能部门如医务科、护理部、院感等科行使工作指导、检查、考核、评价和监督职能，定期开展工作。各科室主任全面负责本科医疗质量管理工作。制定了医疗质量安全管理各项制度，强化医疗质量和医疗安全，实行医疗质量管理责任追究制，出现医疗质量问题，将追究当事人、相关责任人、科室负责人等的责任。

②、实施全程质量管理与持续改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，作好年度工作安排，并组织实施。认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及发现医疗质量和安全隐患，及时整改。加强医疗质量关键环节（如危重病人、围手术期、输血与药物不良应、有创诊疗操作管理等）、重点部门和重要岗位（如急诊科、手术室、供应室、急救室等）的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进和意识和参与能力。加强医务人员“三基”培训，对病历进行检查、分析、评价、反馈以及病历书写比赛等，持续改进医疗质量。

③、急诊科24小时应诊，人员配置合理，人员相对固定，参加专业培训，能胜任急诊抢救工作。配备3辆救护车接诊、转诊病人，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，运行服务及时、安全、便捷、有效。坚持首诊医师负责制，按照急诊诊疗程序，保证急诊抢救工作及时，并有上级医师指导或主持，急救设备完好率100%，满足急救工作需要，医务人员通过经常培训、演练操作，能够熟练、正确使用。

④、严格遵守《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，认真执行《病历书写基本规范》，病历甲级率平均达92.3％，无丙级病历。

⑤、诊疗科目无重症医学科，医疗制度执行力不够严格，技术水平方面有个别项目没有开展，院感管理方面未开展全院感染菌株及细菌耐药谱监测。（3）医技组

放射科服务范围与技术质量还很局限。临床药学部门工作没有全面开展。检验科开展的项目均有室内质控。按规定设有输血科，有专人管理工作，有适当的血液储备，具备24小时供血能力，无私自组织血源、采集血液、单采血浆的违规行为。免疫组化尚为开展。（4）综合组

医院只有一个财务管理部门，科学设置会计岗位，医院一切财务收支、核算工作全部纳入财务部门统一管理，财务人员均具备相应财会资格。按照《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算及债权债务的核算，编制会计报表。建设医院内部财务管理和内部稽核、控制制度，加强成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。建立奖金分配综合目标考核制度。配备兼职物价管理员，制定物价管理制度，进行物价公示，严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。认真执行国家物价政策，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无账外账和“小金库”。无收入与科室经济效益挂钩。执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定进行招标。实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、费用清

单制，增强收费透明度。费用结算方便快捷。

医院建筑符合建筑安全及有关规范的规定。医院加强设备、设施的维护，保证安全运转，防止漏电、漏水等。消防通道畅通，设备齐备，设有消防预警系统。制定应急预案。具有自备发电配送能力，保证手术室、急诊科等处的用电需要。医疗废物及污水处理符合有关规定。

四、存在的问题

1、管理制度有待进一步完善，制度坚持得不够严格。如三级查房等制度的落实；对新技术要作有效、安全、质量、疗效评估；对病历监控工作有待提高。

2、少数职工的服务意识不够强，态度不够好，病人满意度还有待进一步提高。

3、医疗质量控制要进一步加强，医院风险意识不够强，医疗安全重视度要进一步提高，严防和杜绝医疗事故。

4、后勤服务有待提高。

五、今后努力的方向

我院异地新建项目工程占地面积为33118平方米，建筑面积22994平方米，床位设计320张。其中主体楼12层建筑面积19245平方米，传染病区用房3层建筑面积1652平方米，附属用房2层建筑面积2097平方米，投资预算近XXXX万元，工程于2010年7月10破土动工，计划2011年10月30日前完工。截止2011年11月20日主体土建部分基本完工，附属工程大部分完工（供水、供电、供暖、医疗污水处理、雨水外排），待阳光顶玻璃及阳光大厅玻璃幕墙安装完实现暖封闭后，就可以进入室内精装修阶段，工程预计2010年5月30日前完工。

基础设施的彻底改变，为我院今后的发展打下了坚实的物质基础，解决了困扰医院壮大发展的瓶颈。一是我院将分设、增设科室来满足业务多元化需求，分设二级临床科室7个（内科4个、外科3科），5个重点建设专科（神经内科、心血管内科、妇科、骨科、神经外科），新增设5各科室（重症科、肾脏内科、肿瘤内科、康复科）。二是增加卫生技术人员力量，执业护士增加20名，床护比达到1：0.4 总之，医院评审是一项非常重要的工作，而医院质量和安全服务是一个永恒的主题，应当长抓不懈。为此，我们应着重抓好以下几方面的问题。

1、进一步浓厚学习氛围，组织医务人员学习专业理论知识、学习法律法规、学习规章制度，学习诊疗规范，不断提高医务人员综合素质和技术水平。

2、进一步强化各项制度，通过制度的建立和完善，以及责任制的落实，扎实搞好各项工作。

3、狠抓医疗服务质量，要继续以病人为中心，以人为本，用优质服务来赢得患者的满意和社会的放心。

4、通过“创建二甲医院”为契机，把握标准，逐项落实、发现不足，及时改进，逐步完善，进一步促进两个效益明显增长，医院各项工作全面提高。

XX县人民医院 二〇一一年十二月五日