总结(局目标考评汇报)_目标考核总结汇报材料

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三门峡市中医院

2013年度工作总结及2014年工作计划

2013年，根据市卫生局的工作部署，确定了医院全年工作目标，紧紧围绕“以创建三级甲等中医院为契机，全面提升医院管理水平和综合服务能力，着力打造豫晋陕金三角地区中医医疗中心”的工作思路，狠抓医院管理，突出中医特色，发挥中医药优势，全面加快医院发展步伐，各项工作得到了可持续发展。现将2013年主要工作及2014年工作计划汇报如下：

一、2013年工作成绩

1、主要经济目标完成情况

截止11月底，我院共完成总收入7900万元，占全年目标的98%，预计全年完成经济收入8300万元；完成门诊量29.6万人次，占全年目标的106.9%，预计全年完成门诊量31万人次；住院病人6761人次，占全年目标的89％，预计全年完成住院病人7100人次。危重病患者抢救成功率94%,治愈好转率90%，入院3日确诊率95%，入出院诊断符合率94%，病历3日归档率100%，住院甲级病历率≥95%，病床周转次数≥17次。

2、落实市卫生局下达的责任目标，积极筹备，确保顺利通过三级甲等中医院评审。

（1）提高认识，加强创建组织领导。把迎接三级甲等中医院评审确定为全年的中心工作，一是成立了以院长为组长、职能

科长为成员的领导小组；召开了再动员大会，充实完善了实施方案，明确责任分工，分解责任目标到科、到人，制定了时间进度表，倒排工期，实行延时下班，严格落实。二是实行责任制，各司其职，各尽其责，逐级签订责任书，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。三是从“管理、质量、安全、服务”方面入手，将创三甲工作的内容规范落实为医院建设和发展的长效机制，增强了全院职工主动的参与意识。四是制订奖罚措施，领导小组成员率先垂范，定期深入科室督导整改，并进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，以求取得实效。

（2）夯实基础，强化学习与培训。分批次组织各科室到开封市中医院、安阳市中医院、河南省中医院、上海市中医院、北京中中医院参观考察，共计40余人次，学习借鉴三级中医院创建工作经验。邀请河南省中医院专家进行医院管理知识培训和三级中医院评审标准解读。对照评价标准采取科室自学和集中培训相结合的方式，深入理解标准。全年组织全院性培训、考试累计达90余次，全员参与到三级中医院的创建活动中来。

（3）建章立制，确保医院管理有章可循。重新修订了《三门峡市中医院制度及流程汇编》，印制下发了《员工手册》、《医务人员工作手册》、《护理人员工作规范》、《职能科室应知应会手册》、《核心价值观读本》等，规范医务人员的诊疗服务行为；提高职能科室工作人员主动服务意识；增强干部队伍执行能力，有效提升了医院的管理水平和全院职工执行力。

（4）合理配置中医诊疗设备，完善服务功能。按照三级医院的设备配置要求，医院在资金紧张的条件下选择能够突出中医特色的、基础的诊疗设备满足临床需要，共购置设备29台件，为患者提供全面全程全方位的中医药服务。目前，全院中医诊疗设备12类37种，170余台件。

（5）建立模板科室，带动全院创建工作迅速展开。选择国家级重点专科骨伤科的两个病区、省级重点专科脑病科作为模板科室，根据参观学习经验，要求从中医优势病种、诊疗方案、临床路径、现场访谈等方面进行材料的整理和完善，由模板科室以点带面，达到全院迎检现场准备、资料内容的规范与统一，营造迎检氛围，调动全院职工迎检工作积极性。

（6）督导检查抓落实，重实效促提高。将业务查房和行政查房工作贯穿于督导检查工作中，一方面转变职能科室服务理念，重在服务；另一方面督导检查全院迎检准备情况，重在整改落实。各科室自查、整改；对照标准再学习，评审领导小组督导检查、限期整改，持续改进完善材料。对现场访谈、应知应会内容进随机考试和提问，督促临床科室熟练掌握考核内容。严格执行奖惩制度，对于不能按要求完成的科室、个人进行通报、待岗学习以及经济处罚，确保迎检工作落到实处。现阶段，各项迎检工作准备就续，已向省中管局申请专家咨询。

3、确定优势病种，加强专科专病建设。

骨伤科确立了由骨伤向骨病、全能向专业、粗放向精细的三个转型，按照专业细化原则分配骨伤科各病区收治病种，增加了

门诊诊室，明确了发展目标，确定优势病种，制订诊疗方案并定期优化，为骨科的做大做强，做精做细，专病专治奠定基础。

耳鼻喉科作为国家中医药管理局“十二五”重点专科培育项目单位，各项工作进行有序。按照《重点专科建设指南》要求，制订优势病种诊疗方案，并认真落实方案的实施。为提高医务人员的中医诊治水平，科室将中医经典条文摘录成册，进行人员培训。重点病种住院病人的比例，重点病种诊疗方案执行情况、中医治疗率、中药汤剂使用率、中医非药物疗法等方面符合重点专科要求，完成了耳鼻喉科培育专科中期评估前的准备。

预防保健科作为国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目协作单位，按照协助组长单位要求，各项工作开展有序。完成了预防保健科中期评估前的准备。

脑病科规范化建设得到进一步加强，整体素质明显提升，人才队伍合理，中医特色突出、中医疗效显著，住院患者数量、床位使用率、中医治疗率、中医非药物疗法等反映特色指标的项目达到国家要求。科室积极开展新业务，选择发病率高、有中医诊疗优势的特色病种作为业务发展重点。通过到上海市中医院考察学习，完成了失眠专科治疗方案的制定、人员培训、诊室装修，现已开展工作。

心病科确定为河南省重点中医专科建设单位一年来，明确学科带头人和学术继承人，建设合理人才梯队，积极钻研业务，总

结心得体会6篇；创新发展中医药诊疗优势，开展体外反搏技术治疗冠心病，取得了良好的临床疗效；科室确定三个优势病种，制订诊疗方案，临床疗效评价满意。

4、强化管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全。

1）狠抓基础医疗质量管理，保障医疗安全。按照三级医院评审要求，健全了三级医疗质量管理责任体系，各科建立质控小组、设立质控员，明确职责；制定《医疗质量管理实施方案》，明确了医疗质量管理考核制度。督导检查常态化，重点检查各科室医疗质量，健全并落实规章制度和岗位职责，尤其是核心制度的落实。完善了手术分级制度，对手术医师、麻醉医师及有创操作进行授权，确保医疗质量与安全管理工作持续改进。业务查房中通过参加交接班、三级医师查房、病例讨论等环节，了解科室核心制度落实、医疗质量管理、医疗秩序等情况。对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，有效提高医疗质量与安全工作。

继续加强对高龄病人和高危病人住院、手术管理，收治此类病人的科室必须以书面形式在病人入院4小时内向医务科报告，医务科组织专家对所报告的患者予以评估，协助制定诊疗方案，并督导落实。全年未发生因责任事故引发的医疗纠纷。规范医疗文书书写，修订、完善了《病案管理制度》，下发了《病历质量控制管理制度（试行）》，明确病历质量评定标准。

为提高医师病历书写质量，医务科每季度组织一次《中医病历书写基本规范》培训，加强基础环节督导和检查，针对病例中存在的问题召开专题分析会，责任到人，限时整改。全年共检查运行病历900份，归档病历4000份，甲级病历率达90%以上。2）强化护理质量管理，提升护理工作内涵。定期对临床护理工作质量进行评价督导，组织八个质控小组每月对照质量标准，从基础护理质量、护理文书书写、急诊急救管理等五方面进行考核，确保护理质量持续改进，基础护理合格率达96.8%。落实护士长夜间巡查制度，重点检查当班护士对危重病人病情掌握情况，指导危重病人抢救及解决夜间护理突发疑难问题，对巡查结果定期进行反馈，制定整改措施，督导落实情况。

创建丰富的活动载体，提高护理人员业务素质，激发工作热情。护理部组织业务讲座12次，以业务讲座为载体，督导护理人员业务学习、记录个人学习笔记，每季度组织1次业务考试，提高理论知识的学习效率。以护士分层次培训为载体，开展岗位练兵，护理人员全员参加培训，分别对三年内和三年以上护士进行技能操作训练和考核，全年共参加技能操作培训、考核共1360人次，提高了护理队伍技术操作水平。以创建“优质护理服务病区”、评选“最满意护士”和“最不满意护士”活动为载体，改进服务理念，增强服务意识，激发工作热情，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系。成立了陪检服务队，为住院

病人提供更优质贴心的全程服务。全年病人对护理工作满意度保持在98 %以上。

5、抓好中医特色建设，发挥中医药特色优势。

通过在临床科室实行《关于提高中医治疗率的管理方案》和《发挥中医药特色优势鼓励和考核办法》等措施，加强了各科优势病种中医诊疗方案和手术病人围手术期中医干预方案的制定和临床使用。共制定了33个优势病种诊疗方案、13个病种临床路径及21个围手术期中医干预方案，诊疗方案基本涵盖了临床路径管理病种，既体现了本科室临床实际，也突出了中医药诊疗方法的综合运用。积极引导各科室发掘有中医诊疗优势的特色病种，糖尿病科引进了耳穴、熏洗、塌渍、针灸、穴位贴敷等中医治疗手段，配合中药辨证施治，充分发挥中医在糖尿病治疗过程中的作用和优势。中医非药物疗法使用率明显提高，全院住院病人中医非药物疗法使用率达15%。

中医护理技术方面，在原有穴位按摩、中药灌肠、穴位贴敷、艾灸、督灸等19项中医护理技术操作基础上，今年又新增加了中药硬膏热贴敷配合TDP烤灯治疗骨折后肿胀、胰岛素泵的使用护理、失眠散、通便散、止痛散的穴位贴敷、中药塌渍治疗糖尿病神经病变等新技术，中医护理操作累计经济收入100余万元。

冬病夏治是中医传统优势疗法，我院门诊在“三伏贴”的基础上，传承创新，增加了强基、固本贴，同时，我们对参与贴治的各科室进行了规范，统一规划、统一宣传、统一制剂，形成规范化、专业化、规模化，将这一经典治疗手段打造成我院的特色品牌，一经开展，立刻得到了广大患者的认可，今年来院进行冬病夏治的病人数量较去年同期了10%。

目前我院中医非药物疗法已发展到中药外贴、熏洗、灌肠、针灸、推拿、穴位注射、督灸等90余种，设立中医综合治疗室的住院病区占病区总数的80%，中医治疗率达到88.3%。

6、注重基层人才和院校学生培养教学工作，突出科研创新。我院被市卫生局确定为中医、中西医结合专业医师定期考核基地，组织了对全市300余名中医医疗机构执业医师业务培训和定期考核。完成了2012-2013年度河南中医学院实习生带教工作。全年开展新技术项目14项，发表省级以上论文46篇，骨科《足踝部皮肤缺损皮瓣修复治疗技术的临床研究》和耳鼻喉科《联合手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症》获得市级科研项目的立项。

7、强化院感管理，提高综合防控能力。

通过现场培训、现场示范、现场考核等多种形式，加强全院院感知识培训，加强重点科室、重点部门的医院感染管理，发现问题和薄弱环节，及时给予指导，提出整改意见，监督检查整改落实情况。建立院感群信息平台，及时上传医院感染相关规范、标准等内容，不断加强我院工作人员对医院感染知识的掌握。按

照医院感染管理质量考核标准，每月进行质量检查，对存在问题进行分析，提出改进措施，使各相关科室提高了多重耐药菌感染预防和控制意识，提高消毒隔离管理能力和职业暴露的防护意识及发生时的处理能力。开展全院综合性监测和目标性监测，定期对医院感染监测信息进行分析，对感染风险、感染率及其变化趋势提出预警并制定针对性的控制措施,定期督导落实。全年未发生医院感染暴发事件。

8、加强药事管理，落实基本药物制度，促进临床合理用药。临床用药督导小组进一步加强抗菌药物、中成药的使用管理，开展了“合理用药活动周”专项督导活动，共抽查病历600份、处方4800张，对抗菌药物和活血化瘀药物的使用情况进行“双十”排名，并在《医疗质量简报》中通报，对问题突出的科主任、当事医生实行有针对性的诫勉谈话、停止处方权等一系列措施，药品使用更加规范合理。

9、严格执行药品、医用耗材集中招标采购，执行率100%。

严格执行《河南省药品集中招标采购实施方案》，药品集中招标采购率100%；加强中药饮片采购质量、调剂质量、煎药质量控制，药品合格率100%。

严格执行医用耗材集中招标采购，执行率100%。组织专家对骨科耗材品种进行遴选，保障临床工作顺利开展。加强骨科耗

材管理，严格审查供货商资质，与供货商签订“骨科耗材产品质量保证书”确保产品质量，杜绝差错、事故的发生。

10、宣传医保、新农合政策，按要求做好医保、新农合管理和服务工作。

医保科每月对出院病人补偿资料及时收集、整理、装订，保证账目日清月结。加强内部管理，提高窗口服务质量，认真落实“首问负责制”，主动为参保参合病人办理入院、检查、治疗等审批工作，提供一站式服务。深入病区及时传达医保农合新政策，反馈医保中心审核程中发现的问题，规范诊疗过程，杜绝了不合理的医疗收费行为。严查二证一卡是否齐全、有无挂床、冒名顶替现象，对不符合要求的一律不予审批。作为医保、新农合定点医院，严格按照协议执行总额预付制度，遏制医药费用不良增长，提高住院实际补偿比例。

11、积极做好宣传报道，建立了良好市场开拓平台。围绕医院中心工作，宣传科全年共编辑、上报、发送《中医信息》24期；在省、市级报刊及电视台、广播电台播发新闻稿件41篇。按照信息公开条例要求及时上报各类应公开的信息，上报率100%；及时率100%。

12、共同目标完成情况：

（1）积极做好拥军优属、拥政爱民工作，以党的十八大和党的十八届三中全会精神为指导，认真贯彻落实双拥工作的各项

方针政策，立足我院实际，服务大局，加大双拥工作力度，广泛深入地开展双拥和军民共建等各项活动。

（2）积极开展了综合治理、安全生产和消防安全等宣传活动，完成了综合治理、安全生产和消防安全各项具体工作。

（3）完成了计划生育“三到位”工作，认真组织了春秋季育龄妇女孕检，坚持每月按时报送计划生育报表，计划生育率达到了100%。

（4）在医院信访工作领导小组领导下，按照信访工作制度，坚持信访报告制度，做好信访登记和协调工作，及时化解信访隐患，全年无赴郑、赴京上访事件。

（5）积极做好突发公共卫生事件应急工作。按照三门峡市卫生局突发公共卫生事件救治规章制度要求组织完成了“义昌大桥坍塌事故”伤员救治工作。

（6）向卫生局上报《中医信息》25期，被采纳信息25条，在市级以上报刊发表文章45篇，超额完成目标要求。

（7）加强政风行风建设，制定下发了《2013年民主评议医院行风工作实施方案》，针对市政府反馈的意见和建议，结合医院实际情况,对重点岗位、重点部门认真进行整改。

（8）认真落实了市政府和市卫生局下达的各项工作和责任目标：

1）完成了世界母乳喂养日、无烟日、艾滋病宣传日、世界禁毒日等宣传及义诊活动12次。

2）我院拔河队代表卫生系统参加了市直工委庆“三八”拔河比赛，取得第二名的好成绩；代表卫生系统参加了三门峡市第七届全运会的成年组拔河竞赛活动。

3）开展了一系列志愿者服务活动：组建我院网络志愿者队伍；组织志愿者积极参加全市“红红火火过大年”志愿服务、“文明交通”志愿服务、第23次全国助残日志愿服务、ICC三门峡市春晓残疾儿童服务中心第四届走长城志愿服务、重阳节志愿体检慰问、第二届特博会志愿服务、旅游节横渡黄河、山地车比赛等医疗志愿服务活动。

二、存在问题

1、债务压力过大，依靠中医院自身发展无力偿还。

2、中医特色不够突出。从门诊到病区，从诊断到治疗，从形象到内涵建设，同三级甲等中医院标准还有差距。

3、业务用房不足，学科发展不均衡。医院现有占地面积小，周边无发展空间，医院的医疗用房及辅助用房严重不足，且功能布局不尽合理，医疗业务发展受到限制，部分有发展潜力的专科无法扩展。

4、科研创新意识不强，科研立项较少。

5、医保、新农合政策严重制约医院业务发展，具体体现在：1）骨伤病人采用中医保守治疗不予报销。2）医保报销受限，多数中医诊疗项目不在医保范围内。3）医保、新农合大范围实行总额预付制，但预付标准过低，不能满足患者日常就医及临床基

本诊疗，医院超出总额预付标准的费用自行承担，加重中医院经济负担。4）国家中管局鼓励使用的院内制剂不在医保报销范围。

6、受整体医疗环境的影响，医务人员队伍不稳定，工作积极性有所下降，存在人才流失现象。

三、2014年工作安排

1、进一步解放思想，加快医院发展步伐。结合医院实际，以“发挥中医药特色优势，提高临床疗效”为宗旨，以“国家中管局三级甲等中医院评审”为契机，以“创新思路，深挖潜力，提升医院竞争力”为主线，创造机遇，寻求医院发展的新思路、新途经。

2、全力迎接省中管局组织的专家咨询，力争高分通过专家评审验收。并根据专家组提出的整改意见进行落实整改，做好创建三级甲等中医院的持续改进工作。

3、强化管理，理顺机制，完善规章制度建设，切实治理医药购销领域的不正之风，树立良好的医德医风。

4、以国家中管局三级甲等中医院评审为契机，进一步发挥中医药特色优势。

（1）完善落实规章制度，规范诊疗行为，提高业务水平，加强医患沟通，保障医疗安全。重点加强危急值报告制度、输血评价制度、质量持续改进记录、手术部位标识等制度的落实，全面提高医疗风险防范意识，杜绝医疗责任事故的发生。

（2）结合创建三级甲等中医院的要求，系统、全面地做好人力资源的配置工作。加大人才引进和培养力度，有计划地培养和招聘专业技术人员，逐步形成合理的人才梯队。

（3）加强对中医特色指标的考核力度，加大中医非药物疗法实施与推广；逐步实施国家中管局颁布的70个专业，304个病种的中医诊疗方案及临床路径。

（4）加强重点专科建设，完成耳鼻喉科、预防保健科、心病科中期评估工作。

（5）加大科研项目资金投入，完善科研奖励措施，鼓励开展科研和科研成果的转化。

（6）加强和完善中医“三个体系”建设，即以发挥中医药特色优势为主导的中医治疗体系建设；以“治未病”为主题的中医预防保健体系建设；以中医药手段为主体的中医康复体系建设。

5、积极开展调研工作，全院范围内广泛征求意见，围绕中医特色发掘新的经济增长点。

6、完善成本核算方案，调整收入结构比例，降低成本，增加纯收入。

7、加大人事制度改革，引入竞争机制，开展中层干部竞争上岗，做到“能者上，平者让，庸者下”。

8、深入研究总额预付制相关政策，争取有利政策有力支持；同时做好全市商业保险、卢氏、渑池、平陆等地医保、新农合市场的开发工作。

9、建立现代市场营销理念，加大市场宣传，增加医疗市场占有份额。

回顾2013年，市中医院的整体工作虽然取得了一些成绩，但也存在不足和差距。在市委、市政府的大力扶持下，在市卫生局的正确领导下，中医院领导班子有决心有信心，带领全院职工克服困难，艰苦奋斗，内抓管理，外树形象，创新思路，深挖潜力，突出中医药特色，发挥中医药优势，努力走出困境，为中医事业的可持续发展做出新的贡献。

二〇一三年十二月