普外科护士病例汇报流程_责任护士汇报病例流程

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普外二科病例汇报流程

首先欢迎各位领导、老师来到我们普外二科光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁。

1床，女，53岁，管床医生XXX.因“上腹部不适8月余”予2014年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊，入院时T、P、R、BP正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），跌倒坠床评估1分，压疮评估 18分.入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。完善各项术前准备后于2014年3月29日在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后病人各方面情况：1.术后回病房情况：患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。2.术后治疗情况：术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。3.术后护理干预:患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）4.术后并发症的观察：近期并发症

我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。5.术后疾病恢复过程：可以按系统评估：精神心理、神经系统、心血管系统：1）患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口

疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。2)异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。

3)呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。4)骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.4)胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。5）泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。6）胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除。7）T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。8）腹腔引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除。9）右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。

10）术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）

现为术后8天。目前患者的主要治疗用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝等。

作为他今天的责任护士，我主要的护理内容包括病情观察、疼痛护理、并发症的预防及护理、饮食护理及心理护理。

现患者为二级护理，生命体征正常，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l。目前患者主要存在的问题

患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。1.腹部症状和体征的观察及护理 :今天患者诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分，通知医生给予止疼处理。目前患者胆汁及时从腹腔引流管引出而没有不适症状。如果患者腹痛、腹胀症状明显而腹腔引流管无胆汁引出时，更应密切观察避免因胆汁聚积而病情加重。因此仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现胆漏的关键。发现胆漏后均改用负压吸引器装置，目的是保证有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。在负压引流期间，密切观察并记录引流液的性状及单位时间内量的变化，根据引流量及腹部体征，适当调节负压，确保引流有效。持续低负压引流既能克服体腔深处积液的压力，又可避免负压过高吸附周围组织造成引流管堵塞，从而获得最佳引流效果。当腹部体征明显好转，经B型超声（B超）检查无腹腔积液，一般在1周左右引流管周围瘘道形成，可改为普通引流。2.管道护理：目前患者T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。T管目的引流残留的胆汁、渗出液或可能出现的胆漏，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接根据，术后2 h内血性液体>200 ml且逐渐增多，提示腹腔内有活动性出血，需及时给予止血剂或重新手术探查出血点。护士应熟练掌握腹腔引流管的放置位置及引流液的颜色、性质和量。引流管应做好标记，并妥善放置，避免扭曲、打折、受压、脱出，1～2 h挤压引流

管1次，保持引流管通畅，翻身及下床活动时防止脱出及逆流，同时密切观察引流液的颜色、性质、量，以便及早发现异常、及时上报，及时处理患者，当护士发现腹腔引流管有胆汁样液体引出时需马上报告医生，同时限制患者活动，尽可能床上活动，取半卧位。术后均带T管出院，放置1～3个月，出院前详细向患者介绍妥善固定和保护引流管的方法，定时更换引流口周围敷料，防止脱管、感染，并告知患者一旦发生脱管，应及时处理，拔管后还需密切观察腹部体征变化。3.监测体温变化，今天患者体温正常，如患者体温升高，做好发热护理 患者，及时给予药物降温，温水擦浴，保持床单位的整洁与干燥，做好皮肤与口腔护理，同时我们根据体温变化，可以判断病情、查找原因，及早发现病情变化。4.营养支持护理 目前患者是二级护理，低脂半流饮食。禁食期间按医嘱输入血浆、氨基酸等，进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼汤、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等。5.排便及皮肤：护理：今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整6.心理护理 ：术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，给患者情绪上的支持和鼓励等，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，以消除患者的顾虑，减轻患者的心理负担，增强信心，帮助患者增强心理应对能力，主动配合治疗与护理、促进早日康复。夫妻俩焦虑缓解。