患者安全目标现场评估汇报材料_患者安全目标评估总结

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南通市肿瘤医院

患者安全目标现场评估汇报材料

(2012年3月7日)

南通市肿瘤医院，是集医、教、研于一体的三级甲等肿瘤专科医院，由南院和北院两部分组成，院址分别位于南通市主城区和通州区平潮镇。医院占地126.3亩，现有建筑面积5.5万m，南院病房楼1.5万m正在建设中。医院科室设置齐全，设置临床、医技科室15个，开放 17个病区。病理科为江苏省临床重点专科，另有市级重点专科7个，包括肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、肿瘤妇科、影像科、麻醉科和检验科。2011年末，医院总资产4.18亿元，固定资产总值3.29亿元，医疗设备总值1.43亿元。医院现有职工1083人，其中卫生技术人员930人。编制床位720张，2011年诊疗病人16.78万余人次，出院病人1.92万人次，总收入4.29亿元。

2011年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，现将工作情况汇报如下：

22一、医疗安全方面

医院先后邀请东南大学、苏州大学等单位的专家、教授就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、“肿瘤相关血栓防治指南”、“超级细菌与抗菌素合理使用”等做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。

进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，在省“三基”理论考试中获全省三级专科医院第二名。

医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。全年利用会诊中心平台会诊病人1271人次。专家会诊中心在市局召开的“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会中得到

-2-领导及专家的肯定，同时也被作为南通市两大体系建设品牌向全市推荐。

推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。

根据安全目标评审细则的要求，2011年3月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。

以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系

-3-统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实;建立并完善麻醉科每日质控制度, 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接,麻醉科每日质控制度在各级学术会议上作了交流并在多次省市级医疗质量检查中，受到专家的好评；完善麻醉前访视病人制度，术前认真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表和会诊中心会诊意见单，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，工人方可接病人入手术室。

二、护理安全方面

医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等二十六项制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，-4-特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志;建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划，去年新增临床护士42名。层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。

在护理活动中将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。密切

-5-注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。

三、感染管理方面

医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。2011年医院感染率0.6%、漏报率1.8%、无菌切口感染率0%，均符合规定要求。

认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展“健康在您手中—规范洗手周活动”，对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务员工手卫生意识不断增强、依从性不断提高。

制订《医务人员无菌操作规范》，医务人员在执行临床

-6-操作过程中严格遵循无菌操作规程。感染管理科定期与不定期进行医务人员无菌操作督查，尤其加强对重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的无菌操作的落实并实时反馈与定期质量分析反馈，持续改进医院感染管理工作。

医疗废物管理坚持常抓不懈，每年对全院医务人员及医疗废物收集人员进行相关知识培训并考试，要求全院职工根据各自职责，做好医疗废物处置工作。医疗废物严格分类、杜绝混放，达3/4满进行有效封扎并挂放中文标识及文字说明。每天由专职人员按规定时间、路线去各产生科室收集医疗废物，产生科室医疗废物日产日清，医疗废物暂贮地不超过2天。医疗废物严格交接，产生地与暂存地台帐相符，暂存地帐目与集中处置单位帐目相符。医疗废物暂存地严格管理，按规定每天对暂存处、运送车辆工具等进行消毒。医疗废物收集人员掌握针刺伤的处理等相关知识，按规定要求配备必要的防护用品并每年进行健康体检。2011年6月2日接受了省厅医疗卫生机构医疗废物管理专项整治和《江苏省医院感染管理专职人员管理办法》落实情况督查，得到检查专家的好评，其中医院感染管理专项检查得98分，列本组第一。

规范开展医院感染病例监测，及时发现并控制医院感染暴发。专职人员每天下病房进行前瞻性调查，跟踪随访检验报告阳性的病人尤其是多重耐药菌感染病人、危重病人、侵

-7-袭性操作病人、发热病人等，及时发现散在感染病例，并与床位医生沟通，采取相应的预防控制措施。在全面综合监测的基础上，继续开展血源性职业暴露、细菌耐药性监测、ICU医院感染目标性监测工作，使医院感染发病率有逐年下降趋势。加强多重耐药菌监测，实时监测临床分离细菌耐药发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐药结核分枝杆菌等，及时了解细菌耐药菌的发生、发展趋势，并向相关管理部门及临床医务人员书面反馈，以指导临床合理使用抗感染药物，2011年6月及时发现、处理6例鲍曼不动杆菌感染，有效遏制了疫情发展。

四、规范用药方面

医院依据各科室、病区及部门专业特点，合理设置基数药品目录和数量，登记备案，基数药品使用后应及时补充，不得缺少。各科室指定专人负责药品日常管理，严格按药品贮藏条件保管药品；严格有效期管理，做好药品有效期表，保证药品质量；对抢救车内不同批号的药品用分隔板分开，按效期先后做到先进先出；按照药理作用或用途，将注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，并做到标识醒目。高危药品（如高浓度电解质、细胞毒药物等）不与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目；对麻醉药品、一类精神药品落实“五专管理”，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专

-8-用处方、专用登记，严格执行交接班制度，认真清点、确认登记，保证账物相符；加强空安瓿瓶及处方管理，使用后的空安瓿及时交返药房，作废的麻醉处方定期有药剂科收回并销毁，凭处方取用和补充；药剂科派出责任药师每月到各科室检查基数药品，填写定期检查记录，并由双方签字确认。了解药品使用和管理存在的问题，并提出合理化建议。

针对因药名相似、药品外观相似、通用名相同的不同厂家的药品、同一药物的不同制剂规格等，易引起误用风险的情况，依据本院临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，制定并公布本院易出现误用风险的药物目录。药房对有误用风险的药物按要求摆放，并用不同颜色标签提示，防止药学人员取用过程中混淆。警示药物的各使用部门及医务人员在领取及使用前严加核对，准确无误后方可使用，并实行核发药师、领药护士双签字制度。

静脉药物配置中心配有药物配伍禁忌相关书籍资料，程序中嵌有“合理用药”软件，每天专门有一名药师负责接收医嘱、审方。审方过程中发现注射剂之间有配伍禁忌时，及时与医生沟通，由医生更改医嘱，并对出现的问题做详细记录，定期总结，并对有关问题针对性反馈给相关科室，通过多部门密切沟通合作，保证患者用药的安全、有效、及时。

开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。邀请卫生部合理应用抗菌药物检测中心专家顾问作专题培训，我院也

-9-对全院医务人员作了两次专题培训，考核合格方能取得相应级别处方权。每月抽取所有Ⅰ类切口手术及部分Ⅱ类切口手术病历，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的选择、初次给药时机、预防用药时间等进行审核和把关，并将点评结果汇总，及时反馈给各临床科室，有效规范了围手术期抗菌药物的使用。定期书写药历，临床药师在药历的收集中侧重于典型病历，通过药历追踪记录、系统分析、及时总结，掌握抗菌药物抗菌谱、代谢、不良反应、相互作用、不合理应用等资源，为参与确定患者用药方案提供重要参考依据。积极开展药学信息服务，在门诊设立专门用药咨询窗口，由一名药师专门负责解答工作并做记录，定期汇总。对医护人员宣传合理用药相关知识，举办各类药学讲座。定期在本科室内开展专题学习，探讨“抗菌药物合理使用”相关知识与理论。在医院HIS系统嵌入合理用药检测系统，对门诊抗菌药物处方比例，住院病人抗菌药物使用率、使用强度，抗菌药物费用占比等，进行实时监控，方便事后分析，为抗菌药物临床应用管理提供了信息技术支撑平台。

通过患者安全目标评估活动的开展，医院的医疗质量得到了明显提升，各项工作均取得了不错的成绩。2011年，医院平均住院日14.9天，成分输血率99.96%，门诊处方合格率96%，住院病历甲级率97%，住院危重症抢救成功率86.7%，入出院诊断符合率99.8%，手术前后诊断符合99.5%，无菌

-10-手术切口甲级愈合率99.3%，无菌手术切口感染率为零，临床诊断与病理诊断符合率100%，择期手术患者术前平均住院日3天。

医疗质量体系建设及患者安全管理是一个系统工程，是我们每一个人的共同责任，这绝不仅仅是临床一线的医护人员的事，而是全院每一个部门、每一个员工共同的事。医疗质量管理，医院安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是一个不断完善、持续改进的漫长过程。下一步我院开展医疗质量与患者安全工作的几点思路是：

一是强化风险管理，注重基础和细节，保障患者安全； 二是倡导缺陷点评文化，建立健全医疗不良事件通报系统；

三是实行医疗质量、医疗安全问责制。

在上级党委、政府和省市卫生主管部门的正确领导下，全院职工共同努力，以重点工作为龙头，医院离患者安全目标更近了一步。我们将继续积极探索、创新，有计划有重点地推进各项利于患者安全目标的措施，以点带面，促进医疗服务水平的提高，为创建患者安全就医环境而努力。