病史汇报_病史汇报模板

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病 史 汇 报 模 版

一般信息：10床 缪振明，男，73岁。

诊断：

1、右股骨粗隆间骨折

2、右髋部皮肤破溃

3、痛风。

主诉：因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限13天”入院

现病史：患者约13天前骑电动车时不慎跌倒，右髋部着地，当即感右髋部疼痛、活动受限，不能站立行走，家属将其送至当地骨科诊所就诊，予右下肢皮肤牵引并右髋部外敷膏药，近几日出现右髋部外敷膏药处皮肤破溃，于12.03来我院门诊就诊，摄右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。

护理体检：T36.8℃ P80次/分R20次/分BP130/75mmHg，神志清，痛苦貌，卧床，营养状况良好，右髋部稍肿胀、疼痛，右腹股沟中心偏外侧部压痛阳性，右下肢外旋、短缩畸形，右下肢纵向叩击痛（＋），右髋关节主被动活动受限，右足背动脉搏动可及，末梢血运、感觉、活动可。左下肢及双上肢未见明显异常。右侧腰背部、髋部皮下淤血瘀斑，骶尾部有2*1cm、髋部15*9cm二期压疮，右腹股沟贴膏药处皮肤破损，无明显渗出。食欲好、二便如常、睡眠充足，床上翻身抬臀困难、生活部分自理，braden评分15分。

既往史：患者既往有“痛风”病史，间断服药，20余年前曾有“胆囊切除及阑尾切除”手术史，无药物及食物过敏史。

辅助检查：

1、12.03右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。

2、12.04血常规示中性粒细胞73.9%红细胞压积0.30，小便常规细菌1353.12/ul3、12.07复查血常规示HGB95g/L4、12.08右髋关节正侧位片示：内固定术后改变

治疗经过：

1、12.03行右下肢皮肤牵引，牵引重量3.5Kg；西乐葆止痛、骨肽促进骨折愈合、五水头孢抗感染治疗2、12月6日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后带入镇痛泵、留置尿管、髋部引流管各一枚，予二级护理、低嘌呤饮食，心电监护、吸氧六小时、予补液、抗感染、消肿、止痛、抗凝、利伐沙班片口服预防血栓3、12.07咳嗽、咯痰，医嘱予雾化治疗4、12.08停镇痛泵、拔除切口引流管5、12.09拔除尿管

护理问题：

1、疼痛

2、躯体移动障碍

3、压疮

4、并发症

5、知识缺乏

护理措施：病情观察、体位、休息与活动、饮食指导、并发症的预防、管路护理、功能锻炼计划制定与指导、生活护理协助指导（注：具体内容自定）

目前病情：术后第十二天，右髋部切口敷料清洁干燥，无渗出，不感疼痛，拄拐床边站立活动，右下肢外旋、短缩畸形，屈髋屈膝不配合，右下肢末梢血运、感觉及活动良好，骶尾部、髋部压疮治愈，右腹股皮肤完好，右侧腰背部、髋部皮下瘀斑明显消退。咳嗽、咯白色粘液痰，饮食、二便、睡眠无异常改变，生活部分自理。

护理部

2012-12-18