医院院感质控工作汇报（精选3篇）_院感质控中心工作汇报

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第1篇：院感质控反馈汇报

2015.4.23区院感质控工作汇报

2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：

一、考核内容及结果

1、查阅相关资料：

1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。

6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有

照片、有考核、有试卷。

7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。

8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。

2、现场检查情况

1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加

盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。

5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内

部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7）

查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。

8）

提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二、专家反馈：

1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3、专家建议：

1）有条件所有科室配备干手设施。

2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。

三、整改方案

1、根据专家建议完善必要的设备设施。

2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。

4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。

5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控

6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。

院感科 2015-4-27

第2篇：院感质控

检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章 患者安全

2、第四章 医疗质量管理与持续改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、

第3篇：院感质控管理工作安排

院感质控工作安排

院感质控工作流程

1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。

2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。

3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。

7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。

10、制定全年院感工作规划

11、总结上年工作。

12、制定每月监测时间表，下发各科室。

13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。

14、制定考核标准，下发各科院感质控小组

15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。

16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。

17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。

18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。

19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。

（一）院感监测

1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。

2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。

3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。

4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。

5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。

（二）院感控制

1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。

2、存在的问题反馈科主任、护士长。

3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决

4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。