等级卫生院评审工作汇报（精选7篇）_卫生院等级评审汇报

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第1篇：等级评审工作汇报

射洪妇女儿童医院

工作汇报

各位领导：

你们好！

首先，医院全体员工对各位领导百忙之中来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，对各位领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！

我院始建于2007年。医院总投资500万元，占地面积2000平方米，共有科室13间，门诊室12间，住院病房9间，开放病床20张，办公室3间。主要医疗器材包括：DNA检测系统、蓝光婴儿培养箱、电解质分析仪、多普勒胎音仪、微量元素检测仪、液压手术床、奥林巴斯显微镜、激光机、ABX血球分析仪、盆腔治疗仪、尿液分析仪、血凝分析仪、数码阴道镜、红光治疗仪、彩色多普勒B超、变频电刀、心电图机、旋磁光子热疗仪、心电监护仪、二氧化碳激光治疗仪等高科技仪器。全院现在员工总数51人。

建院之时，医院即严格按照一级医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量等多个方面的良好发展，奠定了强实的基础。

一、提高认识

加强领导

接到卫生局医院等级评审通知后，我院即召开专题院办公会，成立以医院主要负责人为组长的综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任

注重实效

自查自纠

我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人、资料整理收集人、专项工作责任人，按照一级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

三、加强医院管理，提高运行绩效

1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习，掌握国家相关法律法规，健全、完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习。轮转考核制等。

2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，积极参加省内有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗技术，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

5、我院积极响应上级号召，得到了病人的好评。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和搞肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由委员会、考察人员和纪委与厂商代表集体进行协谈，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理

持续改进各项工作

1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例、死亡病例讨论制、三查八对制度等核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意制度》。

3、强化三级查房制度，业务院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有计划地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学意识；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床的路径；各级医师查房意见必须签字。制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定位部位、危重病人医疗安全的监管力度，确保医疗安全，到现今医院未发生过重大医疗事故。

4、加强对病历质量管理，严格执行《病历书写基本规范》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

5、加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，同时充分利用HIS系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线使用抗生素的问题。

6、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。

7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护理例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

8、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对全院重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

9、不定期进行“三基”考试训练，所在医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力、五、加大对人才培训，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。

六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

1、改进门诊服务流程

为了方便病人的就诊，我院在建院初始开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊室处等地方安装电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。

2、指导病人明明白白就医

我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌、导医等使患者最大程度的方便就诊。

3、规范门诊服务

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检，报告出来后通过HIS系统，临床科室的医生工作站可以马上看到结果，基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的“换位思考”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查91%。

七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免特困患者费用

1、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，2007年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《贵重药品知情同意书》、《输血同意书》等等。

2、建立和完善了病人投诉处理制度

医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，安排院长接待日，建立投诉群众工作站，公布投诉电话，定期接待患者投诉，集中处理患者反映的各项问题。

3、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对个别违背职业道德，利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘、取消评优、职称评定、职务晋级资格。

4、多途径解决患者负担

我院为使患者得到真正的温暖与实惠，医患关系绝非单纯的治病与被治的关系，我们将其视同于家人的关系，从多角度，根据不同特点，开展多形式的温馨服务，护理部开展“护理工作怎样为职工群众服务”的大讨论，“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思方益，优化便民服务措施；各专科根据科室的特点开展特色服务，如产科、妇科。妇产科开展了如何做个准妈妈等健康宣传教育项目，均取得了很好的社会效益。

5、积极参与突发公共卫生事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。

八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。

医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，积极开展“行风大家评”活动，贯彻落实卫生行风各项工作，并在社会和集团公司离退休人员中聘请行风监督员，定期召开会议听取意见并落实到位；加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。推进“医患双向承诺制”，全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。遵守卫生部八项纪律。

以上是我们的工作汇报，在创建过程中，虽然自查结果合格，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的情况，我们与地方上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素质方面我们还要进一步加强，积极向本县上级医院专家学习，借鉴好的管理经验，加强沟通和联系，也希望各位专家给予支持、帮助。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作和发展起到积极推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

射洪妇女儿童医院

第2篇：等级评审汇报

2017年等级评审自查

第一、存在问题汇总：（【】内为评审提出的解决方案）

（一）各科室衔接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）

1、院感、检验、药剂三方联合的多重耐药感染预防与控制和抗菌药物使用管理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）

2、职能部门对随访『首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随访、家访、慢病回访等』、对病历中体现的相关内容『住院超30天、医嘱、病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物使用会诊）、不良反应、辅助用药）』等方面定期进行全院汇总、分析、整改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训开始）【按季度、年度出分析报告，反馈资料双方留存并签字】

3、职能部门对临床科室存在的质控问题，应用管理工具，具体问题具体分析，提出具体的整改措施，反馈各科室，并在一定时间范围内进行效果评价。在每月的简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量监控指标、平均住院日『各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下降趋势』、药占比、抗菌药物使用率、非惩罚性不良事件分类报告、医德医风、各科室质量指标『临床各科、医技、职能、特殊科室（手术、急诊、消供中心、气管镜）』等等。【需要计算机信息中心技术支持，多部门协作，运行过程中的数据定期汇总发布也可由指定部门在授权后进行】

4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外线检测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）

（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）

1、药事组：

1）病历中无不良反应的记录。

2）特殊抗菌药物使用病历中无送检情况、无会诊报告。3）病历中辅助用药使用品种多、时间长。

4）Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物品种选择不对。

2、医疗组：

1）病历首程要体现病情评估，根据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按具体规定执行）

2）病历中体现更新的临床诊疗指南。

（三）医务科

1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管记录，选派医务人员或管理人员到农牧区参与支援工作。（科教科）

2、临床路径退径记录需改进记录方式。

（四）药剂科

1、对激素使用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）

2、处方点评不规范，标明处方问题，不应该使用代码。

3、抗菌药物使用指标超标，并且从数据上无改进措施。

4、药品采购情况每半年至少有一次分析，对药品采购工作中的问题进行汇总，主要内容包括采购金额、网上采购比例并对汇款进行总结。

5、药事委员会下设小组太多，部分不需要：新药遴选专家组，抗菌药物专项整治小组。

（五）院感科

1、对全体医务人员关于院感知识、抗菌药物分级使用、职业暴露等的培训，并有监管记录。

2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）

（六）院办室

1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题的科室，院办室要有追踪、有总结。

2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，具体办理科室要向院办室反馈整个过程。3）支气管镜许可：技术资质（科教科）

（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。

（八）器械科

1、对临床的精密仪器维修保养有监管记录。

2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。

3、质量安全管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。

（九）科教科

1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）

2、教学医院、继续医学教育等方面缺少资金投入。

3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术，做出实施方案。

4、缺项：

1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率≥80%；国家临床重点专科相关内容。

2）重点学科：学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办继续医学教育项目、学科带头人学术成果中临床类≥50%。

5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。

（十）检验科

1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测变化趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）

2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。

3、实验室分区无明确的三区标识。

4、缺乏生物安全防护设备。

5、采血需有专人负责。

6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。

（十一）财务科

1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室，有效地在预算领导下，将全成本核算与绩效考核及分配系统相结合，来全面完成医院的预算执行率，达到控制支出，提高收益的工作机制。

2、成本核算分析简单。

3、新上岗的财务人员要进行财务方面的岗前培训。要定期开展医院财务人员（包括医院所有持会计证的相关人员）的相关制度、法规的培训记录。【财务科做，不必纳入科教科】

（十二）审计、物价、考核

1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。

2、每月的物价检查考核结果无扣款情况。

（十三）纪检

1、在社会评价及患者满意度调查中收集的问题，没有整改通知书和相关反馈，应留有体现持续改进的痕迹。

（十四）保卫科

1、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

2、消防培训需要进一步加强。

3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对消防知识与使用灭火器步骤不熟悉。

（十五）后期新增核心条款内容（科教科）

1、医院指定开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内容的培训计划，心理疏导的分工与流程。（十六）后期增分的条款

1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、营养科（等级办）

2、中西医结合科，中医特色的中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士中医技能岗位培训证书、中医病床使用率统计、中意的诊疗指南、中医门诊分类（骨伤科）

3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科）第二、整改措施：

（一）医务科：

1、医师授权管理需要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科一份备案。

2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周到病案室进行病历审核，给予一定奖励。

（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：

1、对于全院大质控，首先要根据等级评审、目标管理以及前一年的全院及分科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财务）、特殊科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量控制指标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特殊科室签署责任状，推进我院各项指标向好发展（半年/一年测算整改一次）由各科主任（第一责任人）签字确认。

质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质控科发布每月的简报涉及上述所有内容，将存在问题分析汇总，提出整改措施，未达到/达到指标，纳入绩效奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至院办室，为院领导提供决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。

（三）院办

1、我院的十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建设、技术任务等为重点）的建设计划应汇总到各分管院长，由分管院长结合上级单位文件（卫生系统十二五、十三五规划）、医院自身建设出具全院的整体规划，下发各科室征求意见，反馈到院办室汇总，通过职代会讨论后向全院发布。各科室根据院级规划来做科室的相关计划。

2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练计划，由院办整体安排具体时间，并参加指导、汇总；各临床科室的应急演练由院办做计划，各科室按计划进行本科室演练，院办监管，汇总、分析、反馈，以此来每两年修订一次我院的应急预案。

（四）工会

各职能部门需要报送伦理委员会、院务公开以及职代会的相关内容，需由各科室部门积极配合上报，由工会汇总。第三、各科室需注意的细节问题：

（一）重视原始资料，所有工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、器械科）的会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医院实际情况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印件一览表副主任护师写成副主任护理师）

（二）所有人员加强岗位职责、七步洗手法、心肺复苏、消防以及应急（断电）的熟练程度。

（三）临床科室的每一项工作都有相关职能科室进行督查，汇总、分析、反馈。纳入质控管理相应指标、纳入绩效考核、每项都有奖惩记录。

（四）对于短期内无法完成或尚未成形的项目，（单病种、新技术应用等）至少得有一个可行性机制或计划或流程来显示我们正在做这个工作。

等级医院评审办公室

2017.3

第3篇：评审等级汇报

临县中医院

二级乙等评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，就医院的基本情况和创建等级医院工作情况向各位领导和专家进行汇报：

一、医院基本情况：

临县中医院始建于1983年，是全县唯一的县级中医院，占地面积3684平方米，其中建筑面积2430平方米，业务用房2000平方米，医院设有临床科室、医技科室、行政职能科室三大块33个科室，开放病床79张，现有职工151人，其中管理人员3人，专业技术人员121人（高级职称5人，中级72人，初级44人），工勤人员12人。2010年业务收入570余万元，其中门诊收入45万元，住院收入214万元，药品收入307万元，年门诊39358人次，住院2379人次。

二、争创等级医院工作情况

自今年开展创建等级医院以来，我院严格按照等级医院的标准和要求，不断加强医院的管理、提高医疗质量、改进医疗服务，使医院在管理、医疗质量、服务等多个方面都得到了良好的发展。

（一）提高认识、加强领导

为了迎接等级医院的评审检查，我院成立了以院长秦敏为组长，纪检组长问奉文为副组长，各科室相关负责人为成员的等级医院评审工作领导组，购买了《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，并印发至全院各科室。多次召开领导组会议，对照《评价标准》进行认真的学习和工作安排布置，在全院进行动员号召，通过学习、动员，使全院职工认识了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好“三好一满意”工作的重要契机，在全院形成了“人人参与创建、事事关系创建”的氛围。

（二）落实责任、注重实效

对照省卫生厅2011年修订的《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，我院领导组结合实际，细化标准，分解任务，将指标下达到各科室，要求各项指标责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，领导组副组长把关包面，科室包块包项，明确责任。对每一项工作，都进行科室自查，领导组审查、监督，发现问题及时整改，并在整改中提高，对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，环境方面大力整改。

（三）加强医院管理，提高运行绩效

1、加强医院管理，提高法律意识。为增强全院职工的法律意识，医院领导始终带头并组织全院职工认真学习，掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全，对医务人员实行岗前培训制。

2、加强领导，严格管理。以严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平，提出“以制度管权，以制度管事”的管理办法，不断加强领导班子自身管理和知识学习，积极参加各种管理知识的学习培训，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平，解放思想、开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学化发展的道路。

3、建立健全院、科两级管理责任制及目标责任制。为充分调动职工工作积极性，院领导经常深入科室调查研究，制定合理分配方案，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明，解决了不合理分配的问题。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

5、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支情况、医疗设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究讨论，并在院内进行公

示。凡经营决策，大额度资金使用等重大事项或临时性、突发性、阶段性工作，随时公布；经营状况，财务收支情况等，一般在每月院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运行。

（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量

1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责。成立了质控科，完善医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做出整改。

2、认真落实核心医疗制度。各科室建立健全核心医疗登记本，严格落实三级医师查房制，交接班记录及病例讨论记录等，落实大手术病人报告审批制度，落实医患沟通等制度。

3、加强对病历质量管理，严格执行山西省中医院病历书写规范。采取三级病案质量检查制度，对病历不定期进行检查、分析、总结，不断提高病历书写质量。

4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。医院领导从战略高度重视人才建设，按照医院发展规划需要，今年从社会招聘12名大专学生，在一

定程度上缓解了医务人员严重不足的问题，为加大对在职人员的培养，采用“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院专家教授来院开展手术、会诊，并选派技术骨干多次赴北京、太原等地进修深造，学习外面的新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时，我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，举办业务讲座，进行理论和技术操作考核，积极鼓励和支持医务人员参加各种学历及专业知识教育。

5、制定整体护理实施方案并明确职责。加强晨晚间护理和交班工作，加大护理查房和督导、检查力度，定期召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改。

6、严格执行控制院内感染各项规章制度。定期对科室及医疗器械进行细菌检测，组织开展院内感染知识、卫生知识讲座，加强院内感染知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

7、加强重点学科建设。理疗科和肛肠科设为县、市重点专科，不断加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力。

（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就诊就医

1、改进服务流程，改善全院环境。我们积极筹措资金，对医院进行重新翻新改造，重修医院大门及院内硬化，修建

院内花地，改造水冲式则所六间，解决了脏乱差的环境问题和用水、用电的不安全隐患。规范科室标识，确保正确引导患者及时就诊，各诊区配有候诊椅，方便病人候诊休息和就医。

2、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。今年来，我院多方筹资，先后为医院添置，购买了彩超、腹腔镜、C型臂等先进设备，方便患者就医就诊。同时，我们派出技术骨干学习先进的腹腔镜等技术，不断拓宽医院服务领域，其中腹腔镜治疗小儿疝气添补了吕梁市腹腔镜技术空白。

（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系

1、增加或重新修订知情同意书。为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，我们重新修订了《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益。

2、进一步完善医患沟通制度。我们制定出台了《医患沟通制度》，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言加强与病人的交流，耐心向病人交代或解释病情，倾听患者意识，积极主动改进工作。

3、建立医疗事故防范制度、医疗事故内部报告制度和

医疗纠纷等级制度。按照法律和有关规定妥善处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益。

4、建立完善病人投诉处理制度。及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到及时、安全、高效、专业、优质的全程服务，从而有效融洽了医患关系。

（七）深入推进行风建设，树立良好医德医风

1、强化医德医风教育。我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓创新、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工关心、爱护病人，一切为病人着想。

2、认真落实医德考评制度。我们进一步修订完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”、“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员职业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时认真贯彻执行卫生部的《医务人员医德规范》、《八项行业纪律》及省厅的《十不准》规定；并结合行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了“商业贿赂”

等违法违纪行为的出现。

3、大力推进医疗服务公开力度，加强社会监督。为增强患者就医透明度，我们及时向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白白就医，放放心心看病。同时还通过公布投诉电话号码，定期收集病人对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，发现问题和不足，及时改进。

三、取得的成效

在等级医院创建工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。

四、存在的困难和问题

虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多问题：一是医院硬件达不到要求，供应室建设不符合标准，业务用房仍很紧张，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质的医务人员严重匮乏，继续医学教育计划难以落

实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级兄弟医院还存在很大的差距；四是内涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善。

以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进和完善自己，努力践行科学发展观、发扬中医药的特色优势、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！

2011年10月16日

第4篇：卫生院等级评审自查报告

卫生院等级评审自查报告

为了进一步完善卫生院管理体制，提高服务质量，遵照青海省卫生厅《关于开展乡镇卫生院和村卫生室等级评审活动的通知》（青卫农【2009】6号）文件要求，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本条件分值20分

1、科室设置临床科室及医技科室设置齐全，各科室布局合理。目前达到6分。

2、人员配备一位护理人员还未拿到执业护士资格扣除2分。无检验、放射人员扣除1分。

3、房屋情况业务用房达到663平米，无职工宿舍挤占业务用房现象卫生厕所、大门、围墙等配套设施齐全。

4、设备配备基本设备及病房每床单元设备配备齐全并无损坏现象。

二、业务能力分值50分

1、临床诊治能够承担24小时区域内急诊能够正确处理内、儿科常见病。对中毒、休克患者做出初步诊断并进行维持生命的处理，但不能进行正常住院分娩扣除4分。

2、开展手术卫生院未开展具体闭合性四肢骨折复位固定术、会阴裂伤缝合术、会阴切开缝合术、宫内节育器放置术、经阴道宫内取环术。扣除2分。

3、诊断设备未开展胸、腹、四肢X线透视检查及拍片扣除1分。

4、临床检验未开展三大常规，不能开展其他相关检验扣除3分。

5、传染病防治传染病登记上报及时无漏报。

6、计划免疫按要求开展计免工作，免疫规划基础疫苗合格率大于85%，扩大免疫新增疫苗合格接种率大于80%。

7、妇幼保健

8、健康教育建立农牧民群众健康档案，积极进行健康教育和健康促进活动。

三、卫生院管理分值30分

1、业务管理执行各项技术操作规范，建立健全各项规章制度并严格执行。

2、信息和设备管理按照要求进行各类信息收集、报告，按照要求进行设备和房屋管理并维护。

3、卫生院无过期和三无药品。一次性医用卫生材料购进和使用有记录，所采购的物品质量符合国家的有关规定。

4、对辖区内村医进行业务指导、培训督导检查。院内医用废弃物未及时清理扣除2分。无易燃易爆及危险化学品不存在安全隐患。

等级评审总分为100分，我院自查得分为78.5分。

德令哈市怀头他拉镇中心卫生院

2012年3月22日

第5篇：等级乡镇卫生院评审发言

等级乡镇卫生院表态发言

民勤县收成乡卫生院院长陶毅

尊敬的董局长，各位领导：

大家好！

光阴荏苒，自4月份开展等级乡镇卫生院评审以来，我院为真正达到等级医院评审“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的工作目标，立定清晰的工作思路，确立明确的工作目标，制定详细的工作措施，一环紧扣一环，步步紧跟，发挥求真务实精神，使我院各项工作进一步规范化、标准化，进一步转变卫生院服务职能，凸显公益性，重点抓好公共卫生，基本医疗服务，健康教育等医疗服务项目。现我仅代表我院谈谈我院的下一步工作，望大家不吝赐教。

通过这次等级乡镇卫生院评审工作的开展，我院职工工作态度，工作责任心有了进一步的改观；服务技能、业务能力、工作效率等医疗服务方面有了较大的提升；同事之间凝聚力也增强了，人际关系更和谐融洽了。我身为医院首要领导，以后继续坚持严格要求职工把一切精力放在抓落实中，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，创造出扎实有效的工作成绩，竭尽全力服务于人民大众。下面我简要的谈谈我院的以后的工作安排:

1、按照各级政府和卫生主管部门的要求部署，认真做

好落实各项工作任务目标，明确工作责任、细化工作任务、突出工作重点，将任务层层分解，具体到科室，责任到人，确保各项指标任务落到实处；

2、建章立制，落实岗位责任制。建立健全医院管理核

心制度，制定各科室岗位考核评分办法与奖惩标准，各种质量控制指标；

3、加强人才队伍建设，为提升竞争力与持续发展后劲

夯实基础。采取自学与“请进来、送出去”相结合的办法，培养业务能力强，技术熟练高素质的医疗服务人才；

4、狠抓医院文化建设，美化绿化优化就医环境，积极

及时宣传医疗服务活动和健康防治常识，处处体现人文关怀，提高全民防患意识；

5、加强软硬件建设，加强基础设施建设，配置必需的设施设备，健全各项规章制度、优化完善服务流程，狠抓人员学习训练，加强“三基三严”学习演练，提高医务人员的诊疗水平和急诊急救能力，提高实战能力，提升服务水平；

6、加强医德医风建设，按照“管行业必管行风”的工

作原则，在卫生院内部扎实开展以“亮身份、亮形象、亮承诺、比效能、比服务、比作风、比廉洁”为内容的“三亮三比活动”，形成了凝心聚力干事业、同心共力办实事、齐心协力促发展的良好服务岗位。

7、乡村卫生一体化管理工作，创新管理机制与模式。进一步规范业务、行政、药品、财务“四统一”管理，强化对村卫生所的指导和监督。一月一督导，督查抓落实，实行半年、年终考核，把考核结果作为公卫补助的重要依据。

最后我真心期盼本次等级乡镇卫生院评审工作有一个

圆满的结果。

我的发言到此结束，谢谢大家！

第6篇：医院等级评审工作汇报

濮阳市第五人民医院工作汇报

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

二〇一一年十二月二日

第7篇：医院等级评审工作汇报

泌尿外科等级评审工作自查汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、迎评准备情况

（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确

保等级评审工作稳步推进。

三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及

时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考

核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

二、自评情况及自评中发现的问题

自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对PDCA循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

泌尿外科

2015-7-16 5