农合办工作计划_农信工作计划

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2014汝南县人民医院新农合工作计划

在2014年的工作展望中，汝南县人民医院在县委、县政府、及县卫生局领导下继续发扬与时俱进的风尚，以党的十八次全代会精神指导为契机和动力，深入贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并结合《汝南县新型农村合作医疗实施细则》，做好本职工作。力求在新的一年里，加大力度，加快进度，推进我院新型农村合作医疗制度建设和农村卫生服务体系建设，促进农村卫生事业的改革与发展。

为确保2014年我院的新农合工作顺利开展，继续为我院的农合患者提供优质服务，将党和国家的这项惠民政策落到实处。同时，让全县的参合患者来我院就诊舒心、住院放心、报销省心，使合作医疗成为沟通我院与农村群众的纽带和桥梁，进一步树立我院良好的社会形象，特制定2014年度工作计划。

一、工作目标

认真贯彻落实医院党委会精神，严格执行我县新农合文件精神，在现有基础上，将我院的农合工作与农村困难群众医疗救助工作做好、做大。

二、工作思路及重点

为实现工作目标，在2014年我们将着重抓好以下几方面的工作，进一步深化按病种付费改革及临床路径管理工作：

（一）对开展的临床路径工作进行分析、评估、总结经验，进一步细化完善各种临床路径及分路径管理工作，在2014年做好与医务科和按病种付费管理办公室联合管理建立奖惩机制，激发医务人员工作动力，将临床路径管理工作纳入对医疗质量的评价指标中，并制订细则给予奖惩。

（二）门诊慢性工作进一步推进，2013年我院的慢性工作已做的非常扎实，今年打算与县农合办进一步沟通，更加完善慢性病的准入工作和报销流程。

（三）在以上基础之上，我院强调对“冒名顶替”的监管，加强新农合病人的身份核实管理，防止冒名顶替、弄虚作假住院。

（四）真正实现“出院即报”，完善“一站式”报销方法，绝不多报、滥报。

我院作为农合报销的经办机构，责任重大。目前，我们已在出院处增设了新农合报销窗口，并通过各种方式简化手续，提高效率，基本上满足了患者“当天出院，当天报销”的要求。

（五）严格审核、杜绝虚报冒领。

继续坚持做到“三步”审核工作：第一步：合管办登记，审查患者就医资格;第二步：床头审核，严格执行身份鉴别;第三步：电话核查，验证患者提供的资料是否真实、准确。严格把关，务求让县的合作医疗管理机构对我们的审核工作放心、满意。

（六）强化信息系统建设，及时、准确的完成信息收集、汇总、上报的工作，建设网络基础，实现信息化管理。我们正在使用两个自主设计的软件：参合患者登记管理的软件与补偿管理的软件，各项功能均运行正常，能够满足日常工作的需求。今后，我们将完善这两个软件的功能，并将民政医疗救助这一部分也放进来，实现我院工作范围内，医疗救助与新农合两项信息化平台的共享。同时，制定并严格落实农合患者自费用药项目告之制度。

（七）组织开展交流工作。协同质控办，加强对医疗质量的监督、管理，有效维护农民的健康，真正使农民感受到新农合的好处，支持和维护新农合制度。参与制定针对农合患者的医务人员服务质量监督与考核制度，确保农民享受到高质量的医疗服务。

（八）加强对医务人员的培训，对全体医护人员进行分期分批培训新农合政策，按病种付费制度，进一步规范临床路径诊疗行为。

为规范新农合参合人就医管理，防止使用非本人医保卡（新农合医疗证）享受新农合待遇，防止冒名顶替、弄虚作假住院，避免造成新农合基金损失，确保新农合人员的利益，医院上半年加大了新农合入院病人的抽查、宣传及管理力度，严把“四关”。

三、门诊就医核实关门诊医生核对参保人员及新农合人员与医疗卡（新农合医疗证）、身份证（户口簿）一致后→开具入院证→入院。

四、住院登记核实关

住院处(门诊收费处)经办人员在办理新农合病人住院时，核对新农合病人的身份后，办理入院手续，发放《汝南县人民医院新农合人员住院告知书》，告知病人将身份证复印件交医生，持入院证、住院病案首页入科治疗。

五、入住科室身份核实关

一是病人入科后，主管医生咨询病人的医保类别，请病人出示身份证，核实身份后在复印件上签字，暂存病历中；二是未随身携带身份证的病人，主管医生告知病人家人及时将身份证拿来，核实身份所需。

六、农合查房核实关

一是科人员不定时到临床科室，对新入院的新农合病人进行身份核实；二是向病人宣传相关政策及住院须知，如核实身份的重要性及住院期间不能擅自离院，不能做体检式入院，报销时提供的资料等；三是解释《汝南县人民医院新农合人员住院告知书》中的内容，使病人积极配合工作。

七、按病种付费制度及违规处罚

我省印发《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》，从2012年起，河南在全省所有县级公立医院全面推行新农合按病种付费制度，首批启动了98个病种的按病种付费工作，以减轻群众就医费用负担。按病种付费遵循“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的五大原则，对接诊患者实行“首诊负责制”，不得减少服务内容、降低服务标准，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在2周内以同一诊断再次住院，经管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的科室全部承担。

相关科室如违反意见精神和管理规定，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由相关科室承担。我院可以结合当地实际建议调整服务价格，但不得高于省定价格。患者按病种支付自付费用后，治疗费用超出部分由相关科室负担。省卫生厅要求，各级新农合管理经办机构要分级遴选与确定按病种付费适宜病种，逐年扩大按病种付费病种数量。原则上新农合定点医疗机构按病种付费出院病例占参合住院患者的比例不低于10%，并逐年提高，力争2015年达到20%以上。另外，我院按照规定，从今年起，相关科室，如违反新农合按病种付费管理规定，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由相关科室承担，同时向社会公布。

实施按病种付费，以达到相关科室主动增强控制医疗成本的意识。具体实施建议：相关科室应把临床路径变成电子化的菜单医嘱，超出范围的医嘱显示特别颜色，医生必须在病程记录上写明原因，并接受新农合的重点监管。这一措施约束了医生的行为，有效减轻了过度医疗的现象。

八、新农合转诊

在新的一年里，根据医院自身条件，为广大患者就医方便，我院在增强自身医疗技术和服务质量的基础之上，加强宣传和患者的沟通，减少信息不对称，严把转诊关。在医院内部管理中，专科转诊必须经专科主任或副主任会诊后，并签字，上报主管院长审核后方可转诊，否者，对首诊医生进行经济处罚，并取消其当年评优评先资格。我院农合办月底对当月各科室转诊情况进行统计，并公示。

2014年，我院将继续积极征求相关科室的意见和建议，查找工作中的不足之处，及时改进工作。同时，通过电话、网络、实地考察等方式，经常性的与兄弟医院进行交流，借助他们成功的经验，促进我院新农合的各项工作、机制的日益完善。