社区重点人群健康管理科工作计划_社区健康教育工作计划

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XX社区重点人群健康管理科2013年工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发展率和患病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康，并对个人、家庭及社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，我社区卫生服务中心充分认识到慢性病管理的重要性，走“防治结合，预防为主”的道路，根据临汾市尧都区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性疾病防治工作计划。

一、档案的管理：

由于社区群众的流动性、出生及死亡，现有的档案很多信息不完善，新入住本社区人员无档案，为更好的服务社区群众，并更好地完成上级下达的任务，本科室设档案员三名，专门负责纸质档案、电子档案的管理。

A：负责纸质档案的分发、回收、验收及归档。

A、S：负责电子档案的录入及维护，并完成本周工作量的录入。

D、F：负责糖尿病、高血压、65岁以上老年人及重性精神病的档案验收。工作流程：

各小组领取档案→完善档案信息或新建→上交档案员审核→1.交专病管理员审核→电子档案录入→完成。

→2.交电子档案管理员录入→完成。

→3.不合格返回各小组。

现有纸质档案10089份，电子档案10552份，先从纸质档案着手，按月计数，每月平均完成917份，各小组每月平均工作量为131份，周工作量为33份，每周五上交本周工作量，新建无任务要求，可并入本周工作量。因本社区常住人口有15000余人，流动人口10000余人，故新建档案的比例可能会提高。

二、慢性病的管理：

设专病管理员2名，负责高血压、糖尿病、重性精神病、65岁以上老年人管理。

D：负责65岁老年人、糖尿病、重性精神病的体检及随访。

F：负责高血压患者的体检及随访。

1.65岁以上老年人现有档案，1238人，2012年实际体检人数为304人，计

划2013年完成80%以上老年人体检。体检计划以月为单位，每月完成100例左右。

2.糖尿病患者现有档案169人，2012年完成体检及随访66人，2013年计划完成90%体检及全部随访，并新建患者数10%-20%。

3.高血压患者现有档案634人，2012年完成体检及随访222人，2013年计划完成90%体检及全部随访，并新建患者数10%-20%。

4.重性精神病患者现有档案14份，2012年完成随访14人，因各种原因，均未体检，2012年计划完成全部患者的随访，并尽力完成大多数患者的体检工作。体检安排：建议每周六上午安排体检。

三、糖尿病、高血压高危人群的管理：

1.发现并管理高危人群，建立档案。

2.对高危人群进行健康教育和行为干预。

3.在社区或各小区开展免费测血压、血糖活动。

4.在以上工作的基础上，积极引导群众，并视其身体及家庭状况与其签订家庭病房或健康管理的合约，本年度计划完成100例。

在今后的工作中，针对高血压、糖尿病的宣传培训工作，不足之处有待于进一步完善及提高，我们将进一步探索科学规范管理的新方法，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

重点人群健康管理服务科

2012年12月24日