慢病计划_慢病管理计划

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武胜县猛山乡卫生院

2012年慢性非传染性疾病防治工作计划

慢性非传染性疾病（简称慢性病）严重威胁人群的健康，对社会、家庭和个体造成巨大的负担，同时，慢性病的预防控制是卫生部绩效考核和公共卫生服务均等化的重要内容。为进一步规范我县慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根据•国家基本公共卫生服务规范（2011年版）‣和省、市、武卫发„2012‟141号文件精神，遵循以卫生行政部门为领导、疾控机构为指导、基层卫生单位（社区服务中心/乡镇卫生院）为平台，全面推进、不断完善、深化社区人群的健康档案建档和慢病病人、老年人的规范干预管理工作，使其走向常规化、制度化、规范化，特制定2012年慢病防治工作计划。

一、基础性工作

1、居民基本健康档案

根据卫生部•城乡居民健康档案、慢病、老年人管理服务规范‣的要求，2012年9月底前，城乡居民电子健康档案建档率≥80%，纸质与电子档案符合率达95%以上，纸质与电子档案同步更新；档案合格率城镇≥80%，农村≥60%；档案使用率城镇达40%，农村达20%。

2、慢病病人建档与规范化管理

对辖区65岁及以上常住居民进行登记管理，开展健康危险因素调查，每年提供1次健康体检、指导管理服务。老年人健康管理率城乡 1

分别达到80%和50%，其中规范化管理率分别达到50%和30%，健康体检表完整率分别达到80%和60%。老年人服务满意率≥80%。

3、高血压和2型糖尿病患者健康管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁及以上人群实行门诊首诊测血压，首诊测血压率达到80%。对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行1次较全面的健康体检和4次针对个人的膳食、身体活动、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访指导、规范化管理。高血压筛查人数≥2000人/万居民.年，2型糖尿病筛查人数≥500人/万居民.年；按户籍人口计算，高血压每万人管理360人以上；糖尿病每万人管理220人以上，规范化管理率城乡分别达到80%和50%，血压控制率≥30%，血糖控制率≥20%，服务满意率≥80%。

4、重性精神疾病患者管理。对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记管理，6月30日之前完成对辖区重性精神疾病患者的筛查。对于确诊患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，并进行分类干预，在征得其监护人同意的前提下，为其提供年度体检。重性精神疾病信息收集分析系统与纸质档案信息一致率95%以上。年度重性精神疾病患者的管理率达50%，规范化管理率≥30%。

5、死亡病例监测网络直报

为贯彻落实•四川省卫生厅、四川省中医药管理局†关于加强全省县及县级以上医疗机构死亡病倒监测网络直报工作的通

知‡‣、•全国死因登记信息网络报告工作规范‣精神，加强网络直报人员的培训，建立规范的流程，严格管理制度，提高直报覆盖率及报告的及时性和准确性。

6、按时完成每季度次月12日前的健康档案建档和慢病管理相关数据的收集、审计、统计、分析、汇总上报。

二、指导与督导

指导辖区医疗机构开展健康档案的建立与管理和慢病、重点慢病、65岁老年人的膳食、锻炼、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访干预、规范化管理和档案、随访资料等进行业务技术指导。并完成指导记录。

三、开展慢病宣传和健康促进活动

1、全民健康生活方式行动：有计划开展示范活动，组织多种形式的健康教育活动，提高百姓健康意识和行为能力；加强健康步道、健康主题公园、健康食堂、健康餐厅、无烟公共场所和工作场所等支持性环境建设；新创建示范社区、单位、食堂（餐厅）。大力传播健康生活方式知识技能，改善个人生活态度和行为。

2、慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线通过“世界抗癌日”（2月4日）、“世界卫生日”（4月7日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”、“6.28国家癫痫关爱日”和“10.10世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用广播、电视、社区专栏、医师面对面宣传、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

三、专业培训

我院对全乡村医生进行健康档案建档慢病相关业务技术培训三次；使相关工作人员进一步掌握了慢病的防治、健康档案的建立以及重点慢病病人的干预随访等业务知识。

二0一二年一月二十日