某市人民医院二0一八年医院感染管理工作计划_医院感染管理工作计划

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XX市人民医院

二0一八年医院感染管理工作计划

为加强我院医院感染管理，根据《医院感染管理办法》等法律、法规、规章的要求，制定我院二0一八年医院感染管理工作计划如下。

一、加强院科两级医院感染管理组织建设，确保医院感染管理工作落实

院医院管理委员会要认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。院医院管理委员会至少每季度召开一次工作会议，有会议记录或会议简报。科室设置兼职的医院感染管理质量控制人员，科室医院感染管理小组每月召开一次。

要制定和完善院科两级医院感染管理组织工作制度，对医院感染管理落实情况进行监督检查，对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出改进措施。

二、修订和完善医院感染预防与控制制度，有效落实。建立健全医院感染预防与控制制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中，对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体的医院感染措施。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并在工作中执行。职能部门有计划地对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

三、加强医院感染培训，提高员工知识与技能

院医院感染委员会要制定针对各级各类人员的医院感染管理的培训计划、培训大纲和培训教材。对全体员工进行医院感染管理的培训，明确不同人员的培训内容，并进行考核和记录，将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

四、执行手卫生规范，实施依从性监管

定期开展手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合《医务人员手卫生规范》要求。医务人员手卫生知识知晓率100%。院科两级对手卫生规范执行情况的进行监督检查，对不符合要求的予以整改。医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

五、加强抗菌药物合理使用的管理，强化分级管理

进一步完善抗菌药物合理使用管理制度，强化抗菌药物分级管理。对各科室使用抗菌药物的情况定期公布，建立促进抗菌药物合理使用考核机制。职能部门对改进情况进行监督检查，对科室存在问题与缺陷提出改进措施，对落实情况进行督导。建立职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

开展细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率进行年度统计分析。

严格执行围术期抗菌药物的预防性使用规定，对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）进行明示。手术预防性抗菌药物选用符合规范要求，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。

六、落实消毒与隔离工作制度，做好消毒与隔离工作

严格遵守消毒与隔离工作制度，对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，并进行考核。制定和完善重点部门（重症医学室、新生儿病房、产房、手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等）消毒与隔离措施。多部门与科室协作管理，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。职能部门定期和不定期地进行检查、分析、反馈，对存在的问题，及时进行整改。

完善满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

七、加强医院感染管理监测，及时进行反馈

制定医院监测计划，建立目标性监测的目录或清单，目标性监测范围符合《医院感染监测规范》要求。开展年度现患率调查，调查方法规范。科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。开展医院感染监测记录与分析报告，对失控原因、处理方法及影响程度进行分析，提出预防及改进措施。职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

医院感染管理委员会至少每季度对监测信息进行分析讨论，并发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等提出改进意见。