医疗质量持续改进计划_医院质量持续改进计划

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2011年医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我病区医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

病区科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、病区感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使病区的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进病区医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：大南街病区全体员工

二、医疗质量工作计划

（一）健全病区医疗质量管理网络：

为了达到病区医疗质量管理的全员参与、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

科室质控小组：组长：罗强 副组长：李建国 成员：病区全体职员

（二）加强全员质量意识

1、所有新进病区人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解病区管理，参与病区管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、病区的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、病区质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

三、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗质量管理小组，根据病区的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全病区临床科室总医疗指标：在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住病区日，病区总出病区病人平均住病区日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，病区总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到二甲病区标准，病床使用率≥85%；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；病区内感染率≤10%，出入病区诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%。

3、住病区病历质量由病区医疗质量管理进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出病区病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。病区也会定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。

4、鼓励病区开展新技术，新科研项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到病区个人，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以病区绩效考核方案为依据，对职工进行经济