深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策_深静脉非计划性拔管
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患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策
【摘要】 目的 分析患者深静脉置管非计划性拔管的原因，并探讨预防措施。方法 回顾性总结410例深静脉导管维护中的经验和教训，分析25例非计划性拔管的不同原因。结果 导管堵塞、导管意外脱出、导管相关性感染、血栓形成以及皮肤过敏等并发症是造成非计划性拔管的原因，而这些并发症主要与患者、医护人员方面的因素以及置管部位或其他情况有关。结论 通过对非计划性拔管原因的充分认识及正确分析，并对其危险因素进行评估，使护理干预措施得以有效的实施，保证各项护理操作的规范化，可明显降低非计划性拔管率。【关键词 】 深静脉置管；非计划性拔管；护理对策
深静脉穿刺留置导管是重症监护室中常用的操作技术之 一，是危重、大手术及慢性消耗疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一【1】，目前已在临床广泛应用。由于导管弹性好，保留时间长，操作简单，减少了患者的痛苦，可保证治疗的顺利进行，为抢救危重患者赢得了时间。我院ICU2010年共410例深静脉置管病例，其中非计划性拔管25例，因一些人为因素或出现并发症而导致非计划性拔除导管，影响了患者的治疗，造成患者的不适，增加治疗费用。本文通过对这一现象进行原因分析并探讨正确维护方法，以最大限度地减少非计划性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，现总结如下。1 对象与方法 1.1 对象
2010年入住ICU行深静脉置管患者410例，其中非计划性拔管患者25例，男例，女6例，年龄14-78岁，平均年龄41.5岁。股静脉置管者39例，颈内静脉置管者69例，其余302例为锁骨下静脉置管。估计置入导管深度为11-16cm，置管时间1-15d，平均12d。非计划性拔管指征：导管堵塞经相关处理后仍不通畅；皮肤过敏，经处理未见好转；导管意外拔出、滑出；股静脉置管侧下肢出现血栓；可疑导管相关血流感染等。1.2 方法
选择单腔管或 双腔管（深静脉穿刺包为艾贝尔公司产品），深静脉穿刺时严格按照操作规范及常规解剖定位法进行，置入导管技术采用Seldinger技术。此次穿刺及留置深静脉导管均一次性成功，通过回抽血、注入液体证实导管位于血管腔内且保持通畅。收集患者临床资料，对非计划性拔管患者调查其原因。结果
所观察的所有静脉置管患者中，385例因治疗结束、出院、死亡等原因按计划拔管，占总数的93.9%；其余的25例因人为因素或出现并发症采取非计划性拔管，占6.1%。非计划性拔管的原因分布见表1。
表1 25例患者深静脉非计划性拔管的原因分布
拔管原因 发生次数 发生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮肤过敏，经处理未见好2 8 转 脱出 2 8 渗血 1 4 股静脉置管侧下肢血栓 4 16 讨论
3.1 非计划性拔管的原因分析 3.1.1 患者方面的原因
因ICU的特殊环境及对探视的限制，使患者产生不良的情绪，如烦躁、紧张、悲观、绝望而导致不配合治疗及护理，进而造成意外的非计划性拔管；焦虑和躁动不安亦是重要原因，常由患者自身感觉疼痛或舒适，的改变引起；神经系统的原因。夜间迷走神经兴奋导致 心率减慢、呼吸频率降低、通气受限而不足、氧气缺乏伴二氧化碳潴留、血样饱和度较清醒时降低。故大部分患者在睡眠状态【2】发生非计划性的拔管，夜间意外拔管发生率高于白天；年龄因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，处于高凝状态，加之患多种疾病，用药较多，药物沉淀风险大，易使导管发生阻塞；患者局部皮肤过敏，插管处周围皮肤瘙痒导致患者不适而拔管。
3.1.2 医护人员的因素
意外拔管高危时段护理不到位：意外拔管易出现在护士夜班换班时，护士换班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不输液治疗，护士易忽视导管的观 察及护理，忽视有效约束，未及时检查敷贴是否妥帖，导致夜间拔管发生率较高；护士工作超负荷：拔管、脱管易发生在护士工作忙时；护士的知识不足，巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。医生使用镇静剂不及时或不合理；肢体约束措施不适当或无效，上述因素导致患者的烦躁不安或意识不清，若未能及时处理及控制将会导致自行拔管。及时沟通和有效的宣教措施未得到有效的实施。对多汗者置管局部护理不到位致导管自行脱出。
3.1.3 拔管原因与插管部位的关系
股静脉置管虽操作简单，置管成功率高，如患者下肢过度屈伸，股静脉压力增大等就可能使导管移位及脱落；下腔静脉比上腔静脉管径细、血流量少，相比之下易发生静脉炎与静脉栓塞。有报道建议尽量避免选择股静脉置管，其血栓发生率可达21.5%【3】，其导管入口处邻近大腿根部易被污染，患者活动也受到限制。颈静脉置管在转动颈部时也存在此风险。锁骨下静脉置管非计划性拔管发生率低，与局部活动度小、局部皮肤平整、导管容易固定有关。3.2 护理对策
3.2.1 开展业务学习
通过对深静脉置管非计划性拔管的原因进行分析，对护士开展培训及强化管理，尤其对在ICU工作的低年资护士进行认知培训及对非计划性拔管的概念、常见原因、危险因素进行讲解，使其熟练掌握；熟练掌握评估方法，如熟练掌握患者的意识、意志力、镇静剂使用安全程度以及非计划性拔管高危人群等的准确评估；护理措施方面的培训，包括对导管固定的约束技巧、沟通技巧及有效且合适的肢体约束和非计划性拔管后病情的正确评估及紧急处理等。3.2.2 妥善固定导管 ①在更换敷料时应向心端揭开敷料，撕敷贴时动作轻柔，适当按压固定。②换药时，要待消毒液干透才盖透明敷贴，该敷贴透气性能好，透明度好，便于观察局部皮肤情况，为使其固定牢固应减少滞留在敷贴内的空气，固定时应从中心向四周按压。③为准确判断有无存在导管滑脱的情况，交接班时应注意密切观察导管刻度。④防止导管受外力牵拉，避免采取直线固定，而采取“S”形或弧形固定留在体外的导管【4】。⑤隔日1次更换敷料，如敷料有污染或松动应及时更换。
3.2.3 规范深静脉导管维护
预防堵管的关键是采取正压脉冲式封管，着重开展系统的理论与操作培训，尤其对年轻护士，让其冲管与封管方法熟练掌握。对药物的配伍禁忌应熟练掌握，为避免造成沉淀，应熟悉所用药物的pH值及浓度。为防止非计划性拔管，保证导管通畅，输注大静脉营养袋时必须落实每4h冲管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子药物后必须先用10~20ml生理盐水冲管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管冲干净之后才能封管【5】。因脂肪乳剂与肝素存在配伍禁忌。，输注后避免直接使用肝素稀释液冲管与封管。密切观察输液速度及冲管时阻力有无加大，以便及时发现不完全阻塞。一旦发生应在6H内处理，因此时血栓对溶栓药物敏感，如通管失败应拔出导管，切记用力推注或冲管，避免出现因导管破裂或血栓的脱落引起脏器栓塞等严重并发症。3.2.4 知识宣教
对清醒患者进行相关指导，嘱患者多饮水，对股静脉置管患者嘱避免用力屏气及术肢的过多活动。咳嗽时尽量取平卧位，在患者用力咳嗽及排便后预防性【6】冲封管1次。对剧烈呛咳者最好应用输液泵。按情况及时处理，尤其对堵管高危人群的护理，如上腔静脉压力增高者，随时密切观察导管情况，且在4h内 做到及时处理。
3.2.5 提高患者的舒适度
患者如自觉穿刺口局部皮肤瘙痒，及时换药并继续观察局部皮肤变化。3.2.6 预防为主
主要做到护理人力的合理安排，安全措施的严格监控、合理的制订，尤其注意交接班时段的预防工作一定要作为重点。
综上所述，虽然深静脉置管在临床上已被认为是成功率高、安全有效的置管方式，但它毕竟是一项侵入性的操作，在实际应用中常会因种种因素发生非计划性拔管。因此医生熟练的操作技术对置管至关重要，而导管的安全维护则是护理人，员必须做到的。除管理者不间断、有针对性的培训外，还要求做到对非计划性拔管的原因的充分认识并及时准确地分析，对各种潜在危险因素准确的评估，医护之间良好的配合从而使非计划性拔管发生率降到最低限度，减少患者的痛苦及经济损失，也有利于临床抢救工作的顺利进行。
参考文献
【1】 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003,25（2）：113-115.【2】 钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策.护理研究，2005,18（5）：834-835.【3】 魏素萍，刘显玉，江群，等.肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因与对策.中国医 3 药导报，2009,6（24）：147.【4】 胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.PICC管常见并发症的预防及处理.护士进修杂志，2007,22（7）：554-555.【5】 王静茹，李拉秀.PICC管常见并发症的预防及处理.护士进修杂志，2007,22（7）：659-660.【6】 陈姬雅，程瑶琴.PICC堵管原因分析与对策.护士进修杂志，2008,23（8）：752.
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