全科医师团队工作计划（精选8篇）_全科医师团队服务计划

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第1篇：全科医师团队工作方案

西丽人民医院新围社区健康服务中心

2016年工作计划

为促进基本公共卫生服务项目均等化，扎实推进基本公共卫生服务项目深入开展，建立和完善服务群众的长效机制，现制定新围社区健康卫生服务中心“全科医师团队、家庭责任制医生”2016年工作计划。

以科学发展观为指导，贯彻落实国家医药卫生体制改革的方针政策，结合创建省级示范社区卫生服务中心和“三好一满意”（服务好、质量好、医德好，群众满意）活动的开展。以强化医疗卫生服务质量和服务水平，密切医患关系、促进医患和谐为目标，积极探索、创新服务模式，转变工作作风，充分调动医护人员的积极性和创造性，积极开展上门服务，为辖区群众提供便捷、有效的公共卫生和基本医疗服务。

充分利用社区健康服务中心的医疗资源，依托中心全科医疗的技术优势，组建全科医师服务团队，建立家庭责任制医生，为群众提供基本医疗与公共卫生服务。实现疾病早预防、早发现、早诊断、早干预、早治疗，使社区群众在家门口就能享受到国家医改的惠民政策，最大限度的促进公共卫生服务均等化和实现医疗资源公平性。

（一）建立网格化管理、团队式服务工作新机制。将辖区划分5个片区为一级网格，组建2个全科医师团队，面向约6千户社区居民。组建由全科医师、社区护士、公卫医师、医技等组成的全科医师团队，设置队长1名，全科医师团队要结合队员的专业特长，合理分工，保证每片配备有全科医生、社区护士、公共卫生、医技等多种专业人才。实现动态化管理。

（二）服务内容：针对全部人群开展政策宣传、健康知识传递、健康生活行为干预、指导合理用药。以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等为重点服务对象，开展老年人健康档案、健康教育、慢性病管理、妇幼保健、精神卫生等公共卫生项目服务；提供一般常见病、多发病的诊疗服务；对需住院病人进行住院前预约检查和风险控制；对出院病人进行登门随访、健康干预、用药指导等服务；今后根据上级规定逐步增加服务内容。

1、健康教育：围绕各种慢性病、常见病防治，以高血压、糖尿病、健康生活方式等为主要内容，旨在提高老百姓自我保健意识，树立正确生活方式，达到不得病、少得病、晚得病的效果。特别是慢性病管理包括建立专案、随访、健康教育等等。

2、义诊、咨询活动：利用各种卫生宣传日、健康主题日、节假日开展主题宣传活动和公众健康咨询活动，免费给居民测量血糖、血压，进行疾病咨询、用药指导、答疑解难，医生和居民面对面的交流，让老百姓享受到便利的医疗服务。

3、上门服务：针对年老体弱、残疾人等重点人群登门开展公共卫生项目服务和免费诊疗、测量血压、血糖，心电图、B超等一般诊疗服务。

4、宣传惠民政策：通过发放宣传折页、现场解答等多种形式，向居民介绍目前家庭医生责任制签约等优惠政策，宣传居民可以享受的基本公共卫生和重大公共卫生服务项目，促进公共卫生服务均等化。

新围社区健康服务中心

二0一五年九月十日

第2篇：全科医师团队工作制度

伏龙坪街道皋兰山社区卫生服务中心

全科团队小组工作制度

全科团队队长职责

一、在中心主任的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。负责领导本团队成员认真完成本责任区的预防、保健、康复、医疗健康教育和计划生育等社区卫生服务工作以及本团队的行政管理工作。

二、认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

三、领导本团队成员按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的优质服务。

四、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，并督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的服务。

五、做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与中心联系，由中心根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时派团队全科医生护送或

团队成员陪同。

六、定期组织召集本团队会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问题的解决。并认真做好会议记录。

七、负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、联络、协调和支援工作。

八、认真落实布置完成中心下达的其他各项任务。

全科医师职责

一、在全科团队组长的领导下，负责本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。提供可及性，综合性、持续性的、优质有效服务。

二、按时参加门诊及出诊工作，坚持首诊负责制。接到出诊要求，尽快前往病家，询问病史，检查和治疗。参加门诊和病床临床及病区临床值班。

三、对诊断不明确的病人及时请上级医师会诊，协助做好双向转诊工作，必要时做好陪伴护送。

四、认真执行各项医疗规章制度和操作常规，严防差错事故。

五、规范书写医疗文件，包括门诊病历、门诊处方、转诊记录、死亡登记、家庭病床病历、会诊记录等。

六、协助做好预防保健等工作，负责建立和维护本责任区的家庭健康档案，负责本责任区60岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护等工作，逐步实行计算机管理。

七、做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教育处方，做好社区健康促进工作。

八、认真完成中心下达团队的其他临床性工作任务。

一、在全科团队组长的领导和质量监控部的指导下，严格按照公共卫生条线的考核要求，做好本责任区的预防保健工作的工作任务。

二、协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。了解本社区内慢性非传染性疾病发热分布特征，与全科医师一道制定相关的干预措施，组织实施。

三、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建册建簿。

四、认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫源地处理制度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查。

五、宣传、普及《传染病防治法》、《食品卫生法》等卫生法则，积极开展多种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整体健康水平。

六、掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢性病人的随访和健康教育工作。

七、做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核病人的管理及网上直报。

八、配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。

一、掌握本责任区的孕产妇（包括高危孕妇）基本情况（妇女数、育龄妇女数、孕产妇死亡数），建立档案，督促孕产妇做产前检查，做好辖区内孕产妇及新生儿访视工作，开展母乳喂养指导，协助做好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查。

二、掌握本责任区的儿童基本情况，及时填写儿童系统管理卡片，按时做好儿童体检。提供育龄妇女计划生育技术的咨询和指导活动。

三、认真做好妇女更年期保健指导和健康教育，做好优生优育，避孕节育知识指导服务。

四、开展社区体弱儿专案调查和科学育儿健康教育，做好高危孕产妇的随访指导。

五、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

社区护师士职责

一、在全科团队组长的领导和指导下，严格按照全科护理人员考核制度及技术要求，做好门诊及家庭病床的护理工作，及时完成家庭病床的护理计划。

二、负责做好门诊及出诊病人的治疗等护理工作，认真执行各项规章制度和护理技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。

三、认真落实消毒隔离制度，负责门诊及服务点器械的消毒工作，做好出诊前物品和器械消毒的准备。负责物品的请领和保管以及药品清点、登记、保管等工作。

四、随时视察补液及候诊病人的病情变化，发现问题，及时处理或报告。

五、做好家庭病床病人的登记和出诊安排。协助全科医师出诊，及时做好带配药工作。

六、协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健康教育知识宣传和计划生育指导等工作。

七、协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料的更新工作。以及慢性病人的监测和康复指导工作。

八、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

第3篇：全科医师团队（材料）

社区卫生服务中心全科医师团队工作制度

及队员职责

一、全科医师团队工作制度

1、由全科医师、社区护士、预防保健医师及妇幼保健医师组成社区卫生服务全科医师团队。按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

2、制定全科团队年度工作计划、月工作安排。形成团队工作例会制，落实并量化当月工作，做好月工作小结和工作量统计。

3、建立全科团队工作日志，每周下社区2-4个半天，下社区日期相对固定。

4、积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。

5、建立家庭及个人健康档案，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

6、全科团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱）统一。

7、向社区居民公示全科团队人员的姓名、照片、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督。

8、对全科团队工作进行定期考核，结合管理人数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合评测。

二、全科医师团队成员职责

1、队长职责：进行团队的日常管理和考核，定期召开例会,组织团队成员完成社区健康教育和促进、慢病管理、传染病管理、计划免疫、儿童保健、妇女保

健、卫生应急、死因调查、卫生监督等13项工作任务。与居委会（村）部门协调，为责任医生下社区提供便利条件，协助团队成员开展各项工作。

2、全科医生和社区护士职责：在社区开展常见病、多发病的基本诊疗及康复指导。重点完成家庭健康教育、慢病病人的随访管理、60岁以上老人和高危人群随访管理和干预、家庭医生式服务、指导精神病人、残疾人康复和心理疏导和开展家庭病床服务等内容，并将随访干预资料及时录入计算机进行管理。

3、公卫医师职责：团队公卫人员主要由中心的预防保健人员承担。主要负责在责任区内建立居民健康档案，承担卫生应急宣传、突发信息收集、突发疫情处理、死因调查、指导三大传染病防治、预防接种的通知等。

4、妇幼保健医师职责：开展孕产妇和新生儿访视、0—6岁儿童系统管理情况；做好辖区内新婚夫妇调查；为育龄妇女提供计划生育技术咨询和指导服务等。

5、在社区开展基线调查、健康教育讲座、义诊、咨询、慢性病筛查、免费体检和一些突击性任务则由团队共同完成。

第4篇：全科医师团队制度

赤溪街道社区卫生服务中心全科医师团队工作制度及队员职责

一、全科医师团队工作制度

1、由全科医师、社区护士、预防保健医师及妇幼保健医师组成社区卫生服务全科医师团队。按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

2、制定全科团队年度工作计划、月工作安排。形成团队工作例会制，落实并量化当月工作，做好月工作小结和工作量统计。

3、建立全科团队工作日志，每周下社区2-4个半天，下社区日期相对固定。

4、积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。

5、建立家庭及个人健康档案，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

6、全科团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱）统一。

7、向社区居民公示全科团队人员的姓名、照片、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督。

8、对全科团队工作进行定期考核，结合管理人数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合评测。

二、全科医师团队成员职责

1、队长职责：进行团队的日常管理、合理分工和定期考核，制定全科团队年度工作计划、月工作安排。形成团队工作例会制，落实并量化当月工作，做好月工作小结和工作量统计。组织团队成员完成中心交

给的各项基本公共卫生服务及基本医疗等工作任务。与居委会（村）部门协调，为团队成员或责任医生下村提供便利条件，协助团队成员开展各项工作。

2、全科医生和社区护士职责：在社区开展常见病、多发病的基本诊疗及康复指导。重点完成家庭健康教育、慢病病人的随访管理、60岁以上老人和高危人群随访管理和干预、家庭医生式服务、指导精神病人、残疾人康复和心理疏导和开展家庭病床服务等内容，并将随访干预资料及时录入计算机进行管理。

3、公卫医师职责：团队公卫人员主要由中心的预防保健人员承担。主要负责在责任区内建立居民健康档案，承担卫生应急宣传、突发信息收集、突发疫情处理、死因调查、指导三大传染病防治、预防接种的通知等。

4、妇幼保健医师职责：开展孕产妇和新生儿访视、0—6岁儿童系统管理情况；做好辖区内新婚夫妇调查；为育龄妇女提供计划生育技术咨询和指导服务等。

5、在社区开展基线调查、健康教育讲座、义诊、咨询、慢性病筛查、免费体检和一些突击性任务则由团队共同完成。

第5篇： 全科医师工作计划

2015年全科医师第二服务团队工作计划

为确保**乡社区全科医生团队家庭签约服务工作的顺利开展，特制定本计划。

一、目的和意义

紧紧围绕“以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈”的服务宗旨，通过推行乡村卫生机构全科医生团队家庭签约服务，更加充分地体现乡卫生院服务团队的优势和特点，实行网格化管理服务，更加稳定乡村全科医生团队与居民的契约服务关系，提高居民对乡卫生服务的信任程度，切实为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到乡卫生院就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

二服务终止和服务理念

服务宗旨：以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈。服务理念：与健康相约、增生命色彩。

三、工作原则和目标

（一）工作原则

1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解乡卫生院服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

2、全面推广。乡村全科医生团队家庭签约服务模式在全区范围内全面普及，每个团队每月入户建档、随访、宣传等公共卫生服务工作不少于15天。

3、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

4、自愿签约。充分考虑到居民对乡卫生院服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《焦作市全科医生团队签约服务协议书》，开展契约关系的全科医生团队家庭签约服务。

5、规范服务。根据《关于印发焦作市2015年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》焦卫基妇„2015‟6号文件精神，****开展签约服务实行划片负责制实施方案要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

6、强化考核。将乡村全科医生团队家庭签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对乡卫生院服务机构、团队及个人的考核内容。

（二）工作目标

1、按照“分片包干、契约服务、团队合作、责任到人”的原则，建立“辖区医生与居民契约式服务关系”，量化乡卫生院医生基本医疗和公共卫生服务任务。

2、2015年第一季度在9个村计划签约总户数为800分别为：*村140户；*村120户；*村60户；*村40户；*村50户；*村50户；*村190户；*村120户；*村40户；启动全科医生团队家庭签约服务工作。

四、团队人员配臵

根据辖区居民实际户数，由全科医生、护士、公共卫生人员、信息员等8人组成。

五、服务方式、内容和流程

（一）服务方式

居民可在乡卫生院服务范围内，根据自身意愿自由进行签约。凭身份证明或户口薄进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。

（二）服务内容

签约居民可在免费享受国家、省、市所规定的12项基本公共卫生服务以及按照国家、省、市、区所规定的基本医疗服务报销政策基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的六类个性化的服务和优惠措施。

1、“健康状况早了解”，进行个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

2“健康信息早知道”，进行健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1次。

3、“分类服务我主动”，进行健康“面对面”指导服务。根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

4、“贴心服务我上门”，进行连续跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

5、“转诊医院我联系”，开设绿色通道。对于高血压、糖尿病等慢性病有并发症或因病情需要转诊的签约患者，以及需要由知名专家会诊的签约患者，可由乡村全科医生团队联系医生和医院，减少病人等待的时间，第一时间入院治疗。

以上服务为个性化服务项目，不收取费用。乡卫生院服务机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

（三）服务流程

1、宣传。乡村卫生服务全科医生团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

2、签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《****生院全科医师团队签约服务第二团队续签协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

3、服务。按照协议约定，全科医生团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

4、评价。全科团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

5、总结。并定期收集、上报工作动态。

六、全科医生团队主要职责

（一）掌握分管区域的基本情况，包括居民的人口学情况，五类重点人群的基数、慢性病分布情况、本区域人群的主要健康问题等。充分利用现有乡卫生院服务机构积累的高血压、糖尿病两类慢病管理人群的档案材料，建立高血压、糖尿病患者绿色通道，使每一位患者都有一位医生对应管理，通过规范化管理，使得高血压、糖尿病患者的健康状况和生命质量得到有效提升。

（二）通过各种形式，为服务对象提供常见病、多发病的诊治和开展家庭病床、家庭护理、疾病筛查等工作。

（三）按照政府规定的项目，根据各个家庭成员的具体情况，落实相应的公共卫生服务工作，建立和管理家庭健康档案，充分利用乡村资源，开展健康教育工作，执行有关防保任务，影响和改变居民的建康观念和行为生活方式，降低多种慢病的危险因素，减少并发症的发生和致残。

(四)以上门服务和门诊医疗相结合，以户为单位常规访视，对重点慢性病实施规范化管理，配合开展康复期精神病人的监护和康复。了解辖区内残疾人等功能障碍患者的基本情况和医疗康复需求，提供康复指导和咨询。

（五）做好老年人、残疾人、重性精神病人、妇女、儿童五类重点人群保健管理工作。由全科医生团队做好登记，实施有效管理。

七、工作要求

（一）高度重视，加强领导。卫生院服务机构要将全科医生团队家庭签约服务工作作为一项重要任务来抓，按照要求落实责任，分工协作，做好保障。要将全科医生团队家庭签约服务宣传、保障、效果及居民满意度等，纳入对职工的绩效考核。

（二）深入发动，广泛宣传。利用各种媒体和方式大力宣传乡卫生院全科医生团队家庭签约服务工作。乡卫生院服务机构都要在居民易于看见的位臵安装卫生服务全科医生团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明全科医生团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至村十字路口或人群聚集地方，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

（三）加大投入，提供保障。各卫生服务机构优化和完善现有人员服务能力，加大卫生人才队伍建设，加快补充卫生服务人员。要充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。

（四）强化培训，提高能力。对卫生服务全科医生团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。

（五）狠抓落实，务求实效。乡卫生院服务机构实施全科医生团队家庭签约服务工作，要坚持求真务实精神，真抓实干，讲求实效，决不能搞形式主义、走过场。要积极开展健康教育、中医技术、妇幼保健、基本医疗、精神卫生、慢病指导、康复辅导、免疫规划、体质监测和助老扶残等“十大服务”进辖区进家庭活动。创新辖区卫生服务模式，不断提高辖区卫生服务水平，使辖区卫生服务真正贴近百姓，深入人心，打造有苏家作乡特色的社区全科医生团队家庭签约服务。

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全科医师签约服务第二团队

二o一五年十二月三十日

第6篇：全科团队工作计划

2012年度卫生院全科团队

工作计划

2012年度我院按照上级各级单位对我院的要求，改进了五个全科团队的人员结构，进行合理分工，对目标和任务都进行了明确。按照区域划分，本团队为怀远镇广大居民的均等化服务工作，现将2012年的全科团队工作计划布置如下。

一、整理消化之前未完成的部分任务

1.进一步消化2011年度居民健康电子档案，并且修改、完善，使达到上级部门的考核要求；

2.整理之前的慢性病病人的随访档案，没有及时随访的及时随访。

3.对部分未能及时随访的重症精神病患者及时随访。

4.对2011建立的档案中不合格的居民档案进行修改或者重新填写。

二、开展2012年的均等化服务

1.新建今年年满65岁的老年随访档案，以老年人、慢性病人和残疾人为主，保质保量，并且录入电子文档。

2.联合其他公共卫生服务人员，完成65岁以上老年人和慢性病人、精神病人的年度体检；

3.开展健康咨询活动，一次要力争大规模、高质量，联合对口支援医院扩大义诊的效应；

4.做好传染病、结核病的报告管理，扩大无烟和艾滋病的宣传教育，多个主题活动日在街道开展宣传活动；

5.做好妇保儿保、计免工作的宣传工作；

6.与辖区内10%家庭签订家庭医生的协议，全心全意为社区居民开展全方位服务。

7.完成其他的公共卫生或家庭医疗服务。

第7篇：全科团队工作计划

2011年中心全科团队工作计划

自从中心建立“全科团队”服务模式，中心人员和辖区居民的关系更加亲密，变医患关系为朋友关系，使中心各项工作得以更有效更顺利的开展。今年计划在原有的“全科团队”工作基础上，总结经验，完善工作中的不足，使今年的各项工作圆满完成，具体计划如下：

一、加大人员培训，增强服务意识

目前随着工作的不断成熟，中心的全科团队工作越来越扎实，但在规范方面还有欠缺。中心将利用每月的工作例会，加大相关培训，特别是进一步增强人员的服务意识和责任感。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范“。

二、完善居民档案

目前中心虽然已完成有关卫生部门规定的居民建档率，但档案的填写还有不规范的地方，今年要将已建立的档案进一步完善。每个工作团队每个月至少要新增5例居民档案。居民的电子档案要继续录入，对于2010年以前录入的档案要求一律重新录入。

三、为65岁以上老年人免费体检

计划4-5月份完成今年辖区65岁以上老年人的年检工作，在体检项目上今年要有所增加，计划新增：心电图、尿常规等。做好前期活动宣传，已建档的老年人逐个电话预约，未建档的老年人如果前来体检，也要接纳并建立档案。各项资料要妥善留存归档。

四、慢病管理

全科团队人员要进一步学习 “国家基本公共卫生服务规范（2009

版）”要求，对辖区的高血压、糖尿病患者进行规范管理。力求做到“谁辖区谁管理，既管理就规范“。基于目前中心建档的慢病患者人数过少，为了鼓励大家对慢病患者“及时发现，及时建档”，计划今年每一例新建慢病档案给予20元的奖励。今年“高血压”和“糖尿病”俱乐部活动继续开展，今年更注重促进患友之间的沟通交流。

“全科团队”是中心的核心力量，对确保中心今年的各项工作圆满完成起着至关重要的作用，今年要进一步团结人员，加强队伍建设，建立奖惩机制，使“全科团队”工作更好的开展！

2011.1.12

第8篇：全科医师团队服务人员职责

全科医师团队服务人员职责

一、全科医生

（一）负责服务团队的诊疗、健康体检和健康教育，团队考核，双向转诊管理等工作。

（二）组织并指导农村卫生全科诊疗、农村护理、农村康复、农村健康教育、农村精神卫生、农村慢性病预防与管理、农村传染病预防与控制、农村营养指导等农村卫生服务工作。

（三）承担慢性非传染性疾病、肿瘤、意外伤害、死因分析调查，开展农村精神卫生服务；

（四）根据本地区主要健康问题，制定工作方案并进行评价；

（五）开展农村卫生服务科研与教学活动；

（六）承担农村卫生服务信息管理工作。

二、团队护士

（一）参与农村老年护理、农村康复、农村精神卫生、农村慢性病预防与管理、农村传染病预防与控制、农村营养指导等工作；

（二）熟练掌握各项护理技术操作，接受双向转诊护理服务；

（三）根据本地区主要健康问题制定、实施护理计划；

（四）完成农村护理科研、教学工作；参与其他农村卫生服务科研工作；

（五）配合全科医师开展相关的农村卫生服务工作。

三、公共卫生人员

（一）承担农村居民和集体单位的预防接种、传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务；

（二）督导卫生室新农合、基本药物制度、卫生室建设等工作；

（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作；督导高血压、糖尿病综合防控工作；

（四）建立农村居民健康档案；根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成基本公共卫生管理工作；

（五）履职完成卫生监督与协管工作。

（六）配合全科医师开展相关的农村卫生服务工作。

四、家庭医生

（一）家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。

（二）积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。

（三）承担农村一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与双向转诊；

（四）提供日常门诊、预约门诊、家庭病床、上门出巡诊等服务。

（五）执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。

（六）提供以人群为对象的护理服务；对患者家属进行必要的护理技术指导；

（七）建立并按规范进行动态管理农村居民健康档案；定期为农村居民体检。

（八）适时开展国家基本公共卫生服务项目。

承担农村健康人群与重点人群的健康管理；

（九）承担农村卫生服务信息管理工作。

（十）承担传染病管理和突发公共卫生事件应急处理等工作；

（十一）配合精神科专业医生开展农村精神卫生服务；

（十二）采取多种形式开展健康教育，针对危害农村人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。