手术室院感工作计划（精选8篇）_卫生室院感工作计划

2022-05-31 工作计划下载本文

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第1篇：工作计划之手术室院感学习计划

手术室院感学习计划

【篇1：2013年手术室医院感染工作计划】

2013年手术室医院感染工作计划

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理、防范医院感染、配合二级医院的评审。今年计划从以下几方面开展工作：

一、加强宣传教育，提高手术室医护人员对医院感染的认识，定期对医护人员进行医院感知识的宣传教育。

二、每月进行医院感染管理知识培训，主要培训内容为《医院

感染管理知识问答》和有关医院感染预防控制新进展、新方法等。每月进行院感知识考核。

三、严格执行无菌技术操作原则�加强无菌观念。四、认真执行手卫生规范。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理。� 1、每月对空气、物表、医务人员手进行细菌培养一次。2、对使用中的消毒剂以及消毒、灭菌后的宫腔镜、腹腔镜

器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度每季度监测一次并有记录�每周对紫

外线灯管用95%酒精擦拭一次。

4、对氧气湿化瓶、螺纹管每季度进行细菌培养一次。六、加强对消毒器械的管理�灭菌包内放化学消毒指示卡合格

后方可使用，包外粘贴3m胶带合格后方可使用。七、一次性使用医疗用品，严格执行一人一用，不可重复使用。

八、加强医疗废物的管理，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放，感

染性废物用符合要求的，有警示标识的无渗漏的黄色朔料袋收集，损伤性废物放入利器盒。

九、做好标准预防，减少职业暴露。加强自我防护意识，严格

遵守操作规范，预防锐器伤。

十、对无菌区内的地面、物表、墙面，每天用含氯消毒剂擦拭。

做好接台手术的清洁消毒灭菌工作。（具体培训时间和内容见附表）

部门：手术室质控员：王海珠

时间：2013年01月01日

【篇2：2015年手术室院感培训计划】

2015年手术室院感培训计划

手术室、消毒供应中心是院感的重点科室，医院感染直接影响医疗质量。通过过医院感染知识的培训，医务人员可以了解医院感染预防与控制方面的知识，改变传统观念；学习新知识新技术，了解医院感染发生经常发生的原因，主动配合落实医院感染管预防管理工作。2015年院感知识培训安排如下：要求：

1、不定时抽查院感知识的掌握情况，掌握率﹥90%。2、培训时间：每个季度一次，每次学时≥30分钟。

【篇3：手术室培训计划】

手术室培训计划

为了保证有效的完成手术室的培训计划，现做如下要求： 1、培训以平时自学，科室考核，业务培训等形式来完成。2、每月业务学习是每个月的第一周，操作考核是每个月的第三周，理论考核是第月的第四周，都是每周的星期四。地点定为手术室敷料间。

3、考核成绩85分为合格，第一次不合格者，第二个星期三补考，至合格为止。不及格者扣50元，连续三次不合格者扣当月全奖。4、考核及业务学习不得缺席，如有特殊情况要提前三天请假。无故缺席者扣50元，连续四次没参加业务学习及考核的年终不参加评优。并扣除当月的全奖。

手术室业务学习计划理论考核计划

一月份核心制度二月份应急预案三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份 10月份11月份12月份操作考核计划

1月份导尿 2月份除颤 3月份 4月份 5月份 6月份 7月份 8月份 9月份 10月份11月份12月份吸氧电动止血带心肺复苏静脉输液无菌台建立体位摆放（抽签）吸痰注射泵无菌系列手术野无菌单的2012年月份手术室业务培训签到表

第2篇：手术室院感工作总结

2015年手术室院感工作总结

2015年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在医院感染管理科领导的指导下，我科医护人员积极参与医院感染监控工作，现将一年来的院感工作总结如下：

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，按照手术室医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，保证院感安全。

二、健全修改科室的院感制度，建立层流手术室的管理制度，对全科人员进行层流手术室管理维护知识培训。回风口过滤网每周清洗，责任到人，不定期检查。12月份进行了回风口过滤网的更换。

三、每月自查科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集、手卫生等进行检查，发现问题及时解决，并采取有效控制措施。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全科各项消毒灭菌工作，预防手术感染，每季度对医护人员的手、使用中的消毒剂、无菌物品、手术间空气、工作台面进行监测。不合格项，查找原因，进行原因分析，重新监测，达到合格。有效的预防医院感染的发生。

六、加强了医疗废物管理

我科不断完善各项规章制度，明确人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。使我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七

院感培训及考核每季度进行医院感染知识培训，参加人员包括全科医护人员，培训内容为：院感基础知识培训，手术室相关医院感染知识、手卫生、医疗垃圾的管理等。并进行考核，分析。

八、开展手卫生知识培训，每月对手卫生的依从性进行调查分析，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。对手术医护人员进行外科洗手的监督，发现问题及时指正。

九、医务人员的职业防护，包括手部卫生、标准预防、着装防护等，在日常医疗活动中，根据我科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护面罩、隔离衣等，以保证医务人员的职业安全。

十、加强了无菌物品的管理，责任到人，每日早晨主班护士检查无菌物品，灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。

手术室

2015．12

第3篇：手术室院感制度

手术室院感制度

手术室医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。

4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。

6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。

14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

感染手术后消毒隔离制度

感染性手术后必须进行消毒处理，以防止因空气的传播或感染器械的再度使用而致交叉感染，现根据感染程度，细菌种类不同，分别处理如下：

1、术前巡回护士检查各种用物是否齐全，避免术中外出取物。

2、术中用过的器械洗手护士在台上初步擦洗后，对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。

3、吸引瓶内吸出物、引流液应2000mg/L含氯消毒剂中浸泡1小时倒入化粪池。

4、污染布类点数浸泡于1000mg/L氯消毒剂内1小时密封包裹送洗。

5、手术结束后，先行空气消毒后，打开通风。手术床、床垫、凳脚等用1000mg/L含氯消毒剂擦抹。地面用1000mg/L消毒液拖地。更换手术床单及被套。

6、空气消毒，关闭门窗等离子循环风消毒机消毒1小时。

7、所有术中产生的医疗废物均应放置于双层黄色垃圾袋内，粘贴明显标识，手术结束立即密封送医疗垃圾存放点。

接台手术医院感染管理制度

1、手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2、接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3、手术床单位应重新拆除更换。

4、手术间地表、物体表面应进行清洁处理、有污染时应先消毒再清洁。

5、清洁工作应在空气消毒机运行下进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后（30min），方可进行下一台手术。

特殊病原体感染手术消毒隔离制度

1、病人安置于感染手术间，并悬挂隔离标志。

2、手术间内不需要的用物一律外移，不能移动物品用大单覆盖，尽量减少污染范围。

3、严格限制手术间人数，禁止人员参观。

4、指派两名巡回护士，一名在手术间内配合手术，一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离措施。

5、参加手术人员要做好个人防护工作，必要时穿防渗手术衣，可能发生污染物喷溅时戴眼罩或防护面罩，避免锐器损伤。

6、尽量使用一次性用物。

7、使用后的污物装入黄色塑料袋双层扎紧，粘贴明显标识，送医院医疗废物暂存点。

8、布类敷料用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后送洗衣房。

9、手术器械用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗包扎送高压灭菌3次。

10、手术间空气消毒2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。

手术室医院消毒隔离制度

一、人员管理

1、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。

2、参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。

3、限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过8～10人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2人。

4、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。

5、进入手术室人员应适当培训，接受手术室工作制度和感染控制要求，每年应接受医院感染控制相关知识的培训，包括手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理等相关知识。

6、进入手术间的病人，需戴帽子及更换干净病人衣服，用平车送入手术间。病人不带任何物品进入手术室。有传染病的患者，按感染性或特殊感染性手术做好消毒隔离工作。

二、环境管理

1、每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。每台手术结束后用500mg/L含氯消毒液和清水各湿拭拖地一次，彻底打扫手术间卫生。每周进行彻底清扫1次。

2、被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭。

3、辅助用房及走道每日湿式清扫2次，若有污染及时清洁消毒。

4、每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的出风口、进风口。

5、不同区域的清洁用具分开使用，不得混用，每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。

6、手术室内的空气消毒机过滤网应每周清洗一次并记录，每天对格栅栏进行清洁。

7、血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭。（血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干）

三、物品管理

1、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。

2、无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。

3、重复使用的物品，由供应室集中回收处理，4、一次性医疗用品一次性使用不得重复使用。一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。

四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。

1、外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后，腰部以下和肩部以上区域。

2、参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不按排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，不可以室内频繁走动或说话。

3、手术时手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘以下布单。不得使下垂超过手术床、器械台边缘以下的器械、下敷料等无菌物品

4、手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

5、手术过程中保持安静，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。口罩若潮湿应及时更换。

6、手术器械及用品必须一用一灭菌，无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用，各种无菌溶液，应注明开启日期、时间。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。

7、无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。长时间手术时可根据需要分批上器械。手术中所用的无菌持物钳为干罐，每4小时更换，有或疑有污染的应立即更换。取用无菌物品时必须用无菌持物钳，并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。

8、手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。

9、手术台床单一人一用一清洁消毒。

10、手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

11、接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。

12、麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进行消毒或灭菌。氧气湿化瓶、内芯等，用后送供应室作消毒处理。

13、手术室配备必要的防护用品设施，医务人员根据手术患者情况采取防护措施，血液、体液等污染手可能喷到眼睛时应戴防护眼镜或面罩。若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。发生职业暴露后按医院的职业防护管理局部处理伤口后按流程上报进一步采取处理措施。

五、监测

定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测，不合格应查找原因采取整改措施。

六、医疗废物管理

医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其它有关的上级文件正确分类医疗废物，严格交接管理，双方做好交接登记。

环境卫生学监测标准

各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别

范围

标准

空气cfu/m3

物体表面cfu/cm2

医护人员手cfu/cm2 Ⅰ类

类层流洁净手术室

≤10

≤5

≤5 Ⅱ类

普通手术室、产房、婴儿室（母婴同室病房）、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、血透室、血疗室

≤200

≤5

≤5 Ⅲ类

儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间

≤500

≤10

≤10 Ⅳ类

传染病科及病房

——

≤15

第4篇：手术室院感考试题

手术室院感考试题

一：填空

1、手术室分区：常规分为3区、4通道，即（）、（）、和（）（）（）（）（）

2、手术室清洁工作应在每天手术（）进行。

3、空气洁净度级别是以（）表示的空气洁净度等级。数字（），级别（），洁净度（）。

4、百级洁净手术间，适用于（）（）（）（）（）等无菌手术。

5、手术室的平面设计，要求做到：（）（）（）（）（）

二、单选题

1、洁净手术室分为几级？（）

A、Ⅱ级

B、Ⅲ级

C、Ⅳ级

D、Ⅴ级

E、Ⅵ级

2、手术室器械室位于：

A、洁净区

B、准洁净区

C、非洁净区

D、内走廊

E、外走廊

3、每天对洁净手术室进行运行管理时对湿度、温度监测（）A、1遍

B、2遍

C、3遍

D、4遍

E、5遍

4、洁净手术室的洁净程度是以（）来衡量的。

A、房间面积

B、手术

C、温湿度 D、含尘浓度

E、使用的消毒器

5、手术室清洁工作对患者体液、血液污染的地方擦拭时所用的消毒液浓度为（）A、500㎎/L B、1000㎎/L C、1500㎎/L D、2000㎎/L E、2500㎎/L6、空气净化技术下列正确的是（）

A、通过初、中、高效3级过滤控制

B、通过中、高效制

C、通过初、中、亚高、高效4级过滤器控制 D、只通过高效过滤器控制

E、以上都不对

三、问答题：

试述如何进行洁净手术室清洁和消毒工作。

2级过滤控2

手术室院感考试题

一、填空题：

1、无菌物品存放室物品存放应距地面（），距墙壁（）距天花板（）

2、高压蒸汽灭菌布类包装的无菌包有效期为（），低温等离子的纸塑包装盒无纺布包装的无菌包有效期为（）

3、高压灭菌器指示卡高压后合格是指由灭菌前的淡黄色变为灭菌后的（）

4、无菌包打开后（）小时内可以使用，无菌器械台应保（）层，无菌单下垂于器械台或手术台不少于（）

5、使用干持物钳，每（）小时更换

6、医院感染发生的主要部位是：（）（）（）（）（）

二、选择题

1、植入性器械的灭菌方法首选（A、高压蒸汽灭菌 B、快速灭菌

C、等离子灭菌 D、戊二醛浸泡

2、手术中如手套破损或接触到有菌区时应（）

A、重新洗手 B、以碘酒、酒精消毒 C、终止手术

D、更换无菌手 3

套 E、再加戴一双手套

3、手术中同侧人员须换位，正确的是：（）

A、前后移动

B、面对面移动 C、背对背移动 D、随意移动

E、更换手术衣后移动

三、问答题：

1、手术中如何预防切口感染？

2、器械护士应遵循的无菌原则有哪些？

3、巡回护士应遵循的无菌技术原则有哪些？

第5篇：手术室院感试题

手术室一季度院感试题

姓名

得分

一、单项选择题

1、医嘱为10:00氯丙嗪100mgSOS，请问此医嘱失败时间是

（）A、当天14:00 B、当天22:00

C、第二天10:00

D、第二天22:00

E、医生开出停止时间

2、为患者应用血氧饱和度监测，其目的是

（）A、监测患者意识状态

B、监测患者呼吸状态

C、监测患者吸氧流量

D、监测患者机体组织缺氧状况

E、监测患者身体状况

3、RH因子所致溶血反应通常在（）A、输入5-10ml血液时即可出现症状

B、输入10-15ml血液时即可出现症状 C、输入15-20ml血液时即可出现症状

D、输入20-25ml血液时即可出现症状

E、输入25-30ml血液时即可出现症状

4、护士在为患者静脉输液时，在加入药物顺序的依据中哪些不正确

（）A、根据治疗原则

B、根据药物刺激性的强弱

C、根据药物在血中持续的时间

D、根据药物治疗疾病的快慢程度

E、根据药物在血中维持的有效浓度

5、下列哪项不属于造成患者不舒适的身体因素

（）A、所患疾病

B、体位空卧位不当

C、活动受限

D、身体不洁

E、自尊受损

6、搬运患者时，正确的方法是

（）A、身高者托住患者的下半身

B、尽量将患者靠近搬运者

C、1人搬运时，搬运者两脚应一前一后

D、2人搬运时，一人先屈膝一人后屈膝

E、3人搬运时，三位搬运者由床尾按身材高矮排列

7、为口腔内有真菌感染的患者做口腔护理时，应选用

（）A、生理盐水

B、0.1%醋酸溶液

C、0.02%呋喃西林溶液

D、2%-3%硼酸溶液

E、1%-4%碳酸氢钠溶液

8、为患者做床上擦浴时，应注意

（）A、调节室温至22-24℃，水温40-45℃

B、调节室温至22-25℃，水温40-45℃

C、调节室温至22-26℃，水温40-45℃

D、调节室温至22-24℃，水温40-50℃ E、调节室温至22-24℃，水温40-55℃

9、在护理活动中，能减轻或解除疼痛的重要的护理措施是

（）A、音乐分散

B、局部按摩

C、松弛疗法

D、健康指导

E、促进舒适

10、睡眠型呼吸暂停的危险因素不包括

（）A、颈围增加

B、肥胖

C、甲状腺功能亢进

D、颅面部畸形

E、肢端肥大症

二、多项选择题

1、儿童机体方面的特点有：

（）A、儿童骨骼不易骨折但易变形

B、婴儿易发生水、电解质紊乱

C、儿童易发生呼吸道、消化道感染

D、儿童起病急、猛、变化快，但恢复快

E、儿童期加强各类疾病预防和干预，可减少成年后疾病的发生

2、儿童体格生长常用指标有

（）A、头围

B、胸围、腹围

C、上臂围

D、身长、体重

E、皮下脂肪

3、小儿预防接种时应注意

（）A、严格检查并登记生物制品的标签、包装和药液质量

B、备好急救用品，严密观察并及时处理接种后反应

C、接种活疫苗、菌苗时皮肤只能用75%乙醇消毒

D、废弃活疫苗应烧毁

E、严格掌握禁忌证

4、足月新生儿的特殊生理状态有

（）生理性体重下降

B、生理性黄疸

C、假月经

D、乳腺肿大

E、上皮珠

5、早产儿的护理要点包括

（）保持体温恒定

B、维持有效呼吸

C、合理喂养

D、预防感染

E、观察病情变化

6、新生儿肺透明膜病的主要临床表现有

（）A、出生后4-6小时出现呼吸困难，并进行性加重

B、吸气时胸廓凹陷，呼气呻吟

C、面色苍白

D、肺呼吸音减轻，有细湿啰音

E、意识改变

7、新生儿颅内出血的病因有

（）A、产前、产时、产后的缺血、缺氧

B、产伤 C、高渗液体快速输入D、凝血因子缺乏

E、机械通气不当

8、新生儿病理性黄疸的常见病因有

（）

感染

B、新生儿溶血

C、胆道闭锁

D、肝炎

E、败血症

9、添加辅食的原则是

（）

A、从少到多

B、从细到粗

C、由稀到稠

D、由一种到多种

E、可以少量成人食物代替辅食

10、可添加新辅食的指标是

（）

软便

B、易哭闹

C、体重增加规则

D、喜进食

E、入睡好

三、填空题

１、糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即_______、__________、_______和________。

2、支气管扩张病人以反复咯血为唯一症状，临床称此为______________支气管扩张。

3、对高血压病人的有效治疗，必须使血压降至________以下，对于中青年病人，若合并糖尿病或肾病，治疗应使血压降至_________以下。

4、心源性呼吸困难的表现形式有____________、____________和_____________。

四、问答题

试分析手术室医院感染的特点及危险因素。

第6篇：手术室院感制度

一外科手消毒管理制度

一、手术部门、导管室、准分子室、膀胱镜室、微创治疗室、产房等部门手术前均应实施外科洗手和外科手消毒。手卫生监测结果应≤5cfu/cm2，同时不得检出致病性微生物。

二、规范外科洗手和外科手消毒，有效清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌，将常居菌减少到最低程度，抑制微生物的快速再生，有效预防医院感染发生。

三、掌握正确的外科洗手和外科手消毒方法：（一）外科洗手方法：洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲，清洗双手、前臂及上臂下1/3 处，取灭菌专用手刷蘸取适量的专用外科洗手液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，使用灭菌后的擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。禁止使用手烘干设施。

（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6 分钟，揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

四、配备符合要求的专用洗手池：

（一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁。

（二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应少于手术间的数量；应采用非手触式水龙头。（三）外科洗手应使用一次性瓶装专用外科洗手液；一次性使用容器不得重复使用。

（四）用于刷手的毛刷及干手巾等用具应当一用一灭菌，或者一次性使用。使用时应注明开启日期及时间，有效期内使用。

（五）外科洗手液及外科手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用，并确保有效的使用浓度。

（六）手消毒剂的出液器应当采用非手触式，手消毒剂放置位置应当方便医务人员使用。

（七）洗手区域应当安装钟表。

（八）医务人员进行外科洗手和外科手消毒时禁止佩戴手镯、手链、假指甲、戒指等首饰。

（九）摘除手套后应当清洁双手或手消毒后，再进行其他操作。

二、医务人员手卫生管理制度

一、医院感染管理办公室负责对全院医务人员手卫生工作的指导和督查工作。

二、各科室医院感染管理质控小组负责本科室人员手卫生培训工作及手卫生管理制度执行和落实及督导检查工作。

三、严格执行国家卫计委《医务人员手卫生规范》，加强手卫生管理。配置非触摸式洗手设施及干手设施，配备充足的医用洗手液、手消毒剂，干手严禁使用共用毛巾。严格掌握手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性及卫生洗手正确率，诊疗操作时不得戴塑料薄膜手套，不得戴手套进行手消毒，一次性手套不得重复使用。医务人员手卫生知识知晓率应达到100%，洗手正确率应达到≥95%，手卫生依从性应达到≥95%，重点部门、重点环节洗手正确率应达到≥100%，手卫生依从性应达到≥100%。

四、定期进行手的细菌学检测，不同环境下工作的医务人员手消毒效果应达到如下相应要求：

（一）卫生手清毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝ 2；

（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝ 2。

五、手卫生设施应当遵循以下原则：

（一）重点部门、治疗室、换药室、综合治疗室、穿刺室、医护办公室、监护区、抢救室、术后恢复室、检查室及门诊诊室等工作区域应配置非手触式水龙头流动水洗手设施。

（二）用于卫生洗手的肥皂应放置于清洁容器内，容器应当每日清洁，肥皂应保持干燥；如使用一次性包装洗手液清洁剂或医用洗手液时，禁止将洗手液直接添加到未使用完的容器中。

（三）配备干手纸巾盒，干手设施应当保持清洁避免造成污染，不得使用公用毛巾用于干手。

六、手术室、导管室、准分子室、微创治疗室、膀胱镜室、产房等需要进行外科刷手及外科手消毒的手卫生设施应当遵循以下原则：

（一）洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁、消毒。

（二）洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应当少于手术间的数量；水龙头开关应为非手触式。

（三）外科洗手应使用专用外科洗手液；医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。

（四）应配备清洁指甲用品；用于刷手的手刷及擦手巾等用具应当一用一灭菌，刷毛应柔软并定期检查，及时剔除不合格手刷。盛装手刷及擦手巾的容器应当灭菌，有效期内使用。

（五）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；

（六）洗手区域应当安装钟表。

（七）应当先洗手、后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

七、卫生洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（一）当手部有血液、体液、分泌物、排泄物或其他肉眼可见污染物时，应用肥皂或皂液在流动水下洗手。

（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）处理药物或配餐前，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（四）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时应洗手或手消毒。

（五）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后应洗手。

（六）穿脱隔离衣前后，摘手套后应洗手或手消毒。（七）进行无菌操作、接触清洁物品或无菌物品之前可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（八）接触患者周围环境及物品后应洗手或手消毒。（九）应严格按照洗手指征进行规范洗手和手消毒。（十）使用正确的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手或手消毒时间。

（十一）配备干手纸巾盒，不得使用公用毛巾用于干手。（十二）医用洗手液和手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全。

三、标准预防概念特点隔离措施及预防措施

一、概念：

标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。

二、基本特点：

认定患者的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

（一）即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

（二）强调双向防护，即要防止病原菌从患者传至医务人员，又要防止病原菌从医务人员传至患者。

（三）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：接触隔离、空气隔离、微粒隔离。

三、隔离措施：

（一）接触患者的血液、体液、分泌物以及粘膜、非完整性皮肤和污染物品前应戴手套；同一患者，既要接触清洁部位又要接触污染部位时应更换手套。

（二）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物后，不论是否戴手套，均应认真洗手。在摘除手套后、接触两个患者之间、可能污染环境或传染他人时必须立即洗手。

（三）操作中传染性物质有可能发生喷溅时，必须戴帽子、戴外科口罩、戴护目镜或面罩和穿防护衣，职业防护到位，以防止污染皮肤、粘膜和工作服。

（四）被患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备，应及时做好消毒清洁处理，以防止传染性病原体传播扩散；重复使用的仪器和设备用后应及时进行清洁和适宜的消毒或灭菌。

（五）医务人员在进行各项诊疗、护理操作及环境的清洁、消毒时，应严格遵守标准预防原则。同时防止被锐利器物刺伤，做好锐利器具的用后处理。一旦发生意外刺伤时，须立即进行有效的处理。

四、预防措施：

（一）严格手卫生：洗手是预防医院感染传播最经济、最有效的措施之一。医务人员必须掌握正确的卫生洗手方法，操作前后认真洗手或手消毒。

（二）口罩的使用：应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：

1、一般诊疗活动，可佩戴医用口罩或外科口罩； 2、手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；

3、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

4、佩戴口罩注意事项：⑴ 不应一只手提鼻夹；⑵ 一次性口罩只能一次性使用；口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；⑶ 每次佩戴口罩时应进行密合性检查；⑷ 摘口罩时注意不要接触口罩前面(污染面〉，先解开下面的系带，再解开上面的系带，用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。

（三）护自镜、防护面罩的使用：应根据不同情况使用护目镜或防护面罩：

1、佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈，每次使用后应清洁、消毒。

2、在进行诊疗、护理操作和可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作时，应使用全面型防护面罩。

（四）手套的使用：应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。

1、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴手套。

2、进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴手套。

3、应正确戴、脱无菌手套，一次性手套严禁重复使用。4、诊疗护理不同的患者之间或不同部位时应更换手套。5、操作完成脱去手套后应洗手或手消毒，特别强调戴手套不能替代洗手。

6、操作时发现手套有破损应及时更换。7、戴无菌手套时，应注意防止手套污染。8、不得戴塑料薄膜手套进行诊疗、护理操作。（五）隔离衣与防护服的使用：应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。

1、防护服应符合国家相关规定、证件齐全，包装合格，有效期内使用。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。

2、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣。

3、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时应穿隔离衣。

4、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。

5、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服。

6、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。

7、穿隔离衣和防护服时只限在规定区域内穿脱。8、穿隔离衣和防护服前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损及时更换。

9、脱下隔离衣时应注意避免污染，将隔离衣污染面向里，放入污衣袋清洗消毒后备用。

10、隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。（六）鞋套的使用：为医用专用鞋套并具有良好的防水性能，一次性应用。

1、从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应加穿鞋套。

2、应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉，脱鞋套时防止污染到手。

3、发现破损应及时更换。

（七）防水围裙的使用：分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。

1、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进行复用医疗器械清洗时应穿防水围裙。

2、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。3、遇有破损或渗透时，应及时更换。

4、一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。

（八）帽子的使用：分为布制帽子和一次性帽子。1、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作时应戴帽子。

2、被患者血液、体液污染时，应立即更换。3、布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。4、一次性帽子应一次性使用。（九）职业防护安全： 1、去除针头时，尽可能使用机械设备或器具。使用利器盒盖子上专用去除针头的孔道或使用止血钳、剪刀等，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器。

2、使用后的针头、刀片等锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，利器盒应放在方便使用的地方，利器盒严禁重复使用。

3、发生职业暴露后应立即正确处理伤口及按程序进行上报。

四、医务人员职业防护管理制度

一、加强医务人员职业防护教育，提高职业防护意识。二、严格执行各项技术操作规程，确保职业安全。三、严格执行标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液体液污染的物品，均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，并确保防护措施到位。

四、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。

五、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、戴防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

六、医务人员手部皮肤有破损时，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗、护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。

七、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

八、正确处理利器，将使用后的针头、刀片等锐利器具放置于专用利器盒内。在使用和处理利器时，要采取有效防护措施，避免被利器刺伤。禁止将使用后的针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。

九、进行消毒工作时应采取有效的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。

十、各级各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好职业防护和医院公共环境的保护，工作人员不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

十一、发生职业暴露后要按照《医务人员职业暴露后处理措施及登记报告制度》进行处理。

十二、医务人员三级防护标准：

(一)一级防护：适用于特殊感染性疾病门(急)诊的医务人员。

1、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。2、接触病人后立即洗手和手消毒。进行手消毒时应揉搓1 分钟—3 分钟。

(二)二级防护：适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理分泌物、排泄物、使用过的物品和处理死亡病人尸体的工作人员、转运病人的医务人员和司机。

1、进入隔离留观室和隔离病区须戴医用防护口罩，每4 小时更换，或感到潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。

2、每次接触病人后立即洗手及手消毒。进行手消毒时应揉搓1 分钟—3分钟。3、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜或防护面罩。4、做好呼吸道及粘膜防护措施。

(三)三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。

五、医务人员职业暴露管理制度

一、严格遵照标准预防的原则，认定所有患者的血液、体液、分泌物及被血液、体液、分泌物污染的物品，均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、进行有可能接触患者血液、体液、分泌物的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后应立即洗手或手消毒。

三、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴外科口罩、戴防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

四、医务人员手部皮肤有破损时，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套，脱手套后洗手。

五、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别要注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

六、使用后的针头、刀片等利器应直接放置在专用利器盒内，以防被利器刺伤。

七、禁止将使用后的针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。八、发生职业暴露后要按照《医务人员职业暴露后处理措施及登记报告制度》进行处理和报告。

六、医务人员职业暴露后处理措施及登记报

告制度

一、工作中严格遵照标准预防原则做好自我防护：认定所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。

二、可能接触到血液、体液或手上有伤口或皮损时，则应戴手套。脱手套后必须认真洗手或手消毒。

三、要安全处置锐利器具，不要直接把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，特别小心被意外刺伤。

四、有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。

五、使用后的针头、刀片等利器应放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。

六、当医务人员发生职业暴露后，应当按照发生职业暴露后局部处理措施进行处理：

（一）被血液、体液、分泌物污染到皮肤时，立即用清洁剂在流动水下彻底清洗污染的皮肤。

（二）如被利器刺伤或割伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在流动水下冲洗干净；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后用碘伏或碘酒进行局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口。（三）对暴露的粘膜应反复用生理盐水或清水冲洗干净。

七、发生职业暴露实施有效的局部处理措施后，及时上报医院感染管理办公室并进行登记。

八、由医院感染管理办公室指定专家，被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的分级及病毒载量水平决定是否采取预防性用药措施。

七、医院感染暴发报告与控制制度

一、科室实行医院感染暴发报告管理责任制，明确科室主任为第一责任人，组织医务人员贯彻落实医院感染病例报告、医院感染聚集性发生报告、疑似医院感染暴发和医院感染暴发报告相关规章制度、报告程序、报告时限和医院感染暴发应急预案，做到分工明确、反应快速、管理规范，严禁瞒报、故意不报，有效预防与控制医院感染暴发恶性事件的发生。

二、医务人员应当严格按照卫计委《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的规定，及时发现和上报医院感染病例，一旦发现医院感染聚集性发生、疑似医院感染暴发或医院感染暴发，按程序及时上报，有效控制感染源、切断传播途径、保护易感人群、积极救治感染患者，采取有效的预防与控制措施，做到早发现、早报告、早救治、早控制，确保患者医疗安全。

三、报告程序：

（一）科室发现疑似医院感染病例、确诊医院感染病例时，应按规定24 小时内填写医院感染病例报告卡上报医院感染管理办公室。

（二）科室短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例,或短时间内发生3例以上同种同源感染病例的医院感染暴发现象时，应及时向医院感染管理办公室报告。医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当于12 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告。

（三）医院发生5 例以上医院感染暴发、或由于医院感染暴发直接导致患者死亡的、或由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果的，应立即向医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当在24 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告。

（四）医院发生10 例以上的医院感染暴发，或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应立即向医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，在2 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告，并积极配合调查。

（五）上报的医院感染暴发信息内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、医院感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、整改工作情况等，内容详实。

四、报告时限：

（一）经调查证实出现医院感染流行暴发时，如：5 例以上疑似医院感染暴发、3 例以上医院感染暴发情形时，医院应于12 小时内向新县卫计委报告，同时向新县疾病控制中心报告。

（二）经调查证实出现医院感染流行暴发时，如：发生10 例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体或发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染情形时，医院应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，于2 小时内向新县卫计委报告，同时向新县疾病控制中心报告。

五、控制措施：

（一）严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，认真遵守各项规章制度及操作规程，减少和杜绝医院感染暴发。

（二）出现医院感染聚集性发生、疑似医院感染暴发或医院感染暴发趋势时，主管医师应及时向科主任、护士长及医院感染管理办公室报告。医院感染管理办公室应立即向主管院长报告，同时向医务科、护理部等相关职能部门通报。

（三）经调查证实出现医院感染聚集性发生、疑似医院感染暴发或医院感染暴发趋势时，医院感染管理办公室及时到现场进行流行病学调查，科室医务人员积协作医院感染管理办公室开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，查找感染源、传播途径及引发感染的危险因素，制定和落实有效的预防与控制措施并组织实施，严防医院感染暴发恶性事件的发生。

（四）出现确诊为传染病的医院感染病例流行或暴发趋势时，科室应依照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》等有关规定上报医院感染管理办公室和预防保健科。医院感染管理办公室立即向主管院长报告，向医务科、护理部等相关职能部门通报，并根据传染源及传播途径及时制定出预防与控制措施，严防传染病医院感染暴发恶性事件的发生。

(五)科室医务人员应协助医院感染管理办公室对医院感染聚集性发生、疑似医院感染暴发或医院感染暴发调查资料进行资料的统计，根据医院感染病例的分布、人群分布和时间分布等情况进行分析，查找引发医院感染流行、暴发可能的感染源、感染途径及感染危险因素，制定有效的预防与控制措施。

（六）医院感染管理办公室结合实验室检测结果和预防与控制措施实施的效果综合做出判断，写出调查报告，制定有效的预防与控制措施并指导和督查科室认真执行和实施。

（七）对医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和情形的，应当严格按照国家和医院有关规定对相关责任人进行处理。

八、朊病毒气性坏疽及不明原因传染病病原

体消毒管理制度

一、被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、诊疗器具和诊疗物品，应严格执行国家卫计委《医疗机构消毒技术规范》及消毒供应中心3 个管理规范的规定。

二、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、诊疗器具和诊疗物品，使用后放置于双层医疗废物专用包装袋内，鹅颈式封扎袋口，外贴警示标识，密闭运送至医疗废物暂存处集中处置。

三、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌：

（一）将使用后的物品浸泡于1mol∕L 氢氧化钠溶液内作用60min，然后按中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138 ℃，18 min，或132 ℃，30min，或121℃，60min ；

（二）将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1 mol∕L 氢氧化钠溶液内作用60min ,并置于压力蒸汽灭菌121℃,30min；然后清洗，并按照一般程序灭菌；

（三）将使用后的物品浸泡于1 mol∕L 氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121℃灭菌60min 或预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。

（四）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L 的含氯消毒剂或1mol/L 氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

（五）被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物处理。

（六）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

（七）被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。

四、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的跨度和高度危险物品，可采取以下措施处理：

（一）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；（二）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理。（三）采用标准消毒方法处理低度危险品和环境表面，可采用500mg/L——1000 mg/L 的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。

五、当确诊患者感染朊病毒时应及时上报传染病报告卡，通知医院感染管理办公室及诊疗涉及相应临床科室。

六、科室人员应掌握朊病毒相关医院感染、消毒、隔离方法等知识，接触患者时应戴一次性手套，脱手套后认真洗手，严格手卫生。

七、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理、防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。

八、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

九、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，认真洗手及手消毒。

十、遇有气性坏疽病原体感染患者时，可采用以下消毒方法：

（一）伤口的消毒可采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。

（二）诊疗器械消毒时应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L—2000 mg/L 浸泡消毒30min—45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L—10000 mg/L 浸泡消毒≥60min,然后按规定清洗，灭菌。

（三）手术室、换药室等物体表面消毒时，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，可采用%过氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。

（四）手术部门、换药室、病房等环境表面有明显污染时，应随时消毒，采用%过氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。

（五）手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3 气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3 加热熏蒸，温度70%—90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照m3 气溶胶喷雾，温度为20%—40%。

（六）织物类消毒：患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用的应专包密封，贴标识注明，压力蒸汽灭菌后再密封运送至洗衣房清洗。

（七）患者宜使用一次性器械、器具和物品。（八）接触患者分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品及切除的组织如坏死肢体等，应使用双层医疗废物专用黄色塑料袋封装，鹅颈式封扎后，由专职医疗废物回收人员密闭运送至医疗废物暂存处集中处置。

十一、突发不明原因传染病病原体污染诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时其消毒的原则为：在传播途径不明时应按照多种传播途径确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒的剂量，医务人员应严格做好职业防护。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须是医院统一购置、证件齐全、包装合格、有效期内使用。

二、一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用。

三、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须是取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，加盖本企业印章和法人代表印章和签字的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围、销售人员的身份证等，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

四、医院必须对每次购进的一次性使用无菌医疗用品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业或经营企业相一致，并验查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。内外包装完好无损，包装标识符合国家标准。

五、进口的一次性无菌医疗用品应具有中文标识。六、物资科指派专人负责一次性使用无菌医疗用品库房管理并建立登记帐册，建立出入库登记制度，记录每次定货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

七、一次性使用无菌医疗用品应按有效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上或器械柜内，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距房顶≥50cm，禁止堆放在地上，禁止与其它物品混放，禁止放置于不洁净的容器内，禁止脱外包装后裸露运送。

八、禁止将非医院统一审核购进及标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床科室使用。

九、科室不得自行购入和试用一次性使用无菌医疗用品。不得使用包装破损、失效、霉变、过期的一次性使用无菌医疗用品。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用并及时报告主管院长、器械科、医院感染管理办公室，报告当地药品监督管理部门，不得自行作退货、换货处理。

十、一次性使用无菌医疗用品应当与其他物品分门、分类、分开、分层存放，不得混放。

十一、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的存放、临床应用、使用后处理和回收处理的监督检查职责。

十、医疗废物管理制度

一、依照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监督管理工作的通知》等法律、法规和部门规章，建立健全医院医疗废物管理相关规章制度，全面加强我院医疗废物规范化管理。

二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责。各职能科室主要负责人及各科室的科主任、护士长为本部门医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保责任到位、工作到位、管理到位。

三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物管理工作。负责本科室医疗废物管理的检查、督促、管理，指导医务人员严格执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理相关的各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境造成危害事件的发生。

四、根据国家卫计委、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类放置及暂存管理等工作；使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，禁止使用民用桶及纸篓装放医疗废物。

五、一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后，应按感染性医疗废物直接放入医疗废物专用黄色塑料包装袋及容器中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4 满封口，放入医疗废物专用收集容器内，严禁随意丢弃、严禁随意堆放、严禁医疗废物与生活垃圾混放。

六、实验室产生的病原体培养基、病原体标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，要严格按照规定先行灭菌后再按感染性废物收集处理。化学性、放射性医疗废物的临时贮存，应符合危险化学品、放射性废弃物安全贮存要求。

七、各科室产生的医疗废物由总务科指派的医疗废物回收专职人员统一回收，回收时应与相关科室人员双方签字后，经指定的运送路线转运至医疗废物暂存处。

八、总务科负责医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物回收专职人员配置脚踏式流动水洗手设施及手消毒剂和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其它突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。

九、总务科负责将医疗废物交与取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置中心进行处置，与医疗废物集中处置中心的交接应依照《危险废物转移联单管理办法》的规定，登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。

十、医服中心负责对保洁人员相关医疗废物管理的督查工作，要求保洁人员生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品装放不得使用医疗废物专用黄色塑料包装袋，禁止代替医疗废物回收专职人员收集医疗废物。发现生活垃圾篓或生活垃圾桶内有医疗废物时，及时通知本科室主任或护士长、当班护士处理，生活垃圾不得与医疗废物混放。

十一、医院感染管理办公室要切实履行对医院各科室医疗废物的监督管理职责，加强督导、检查及指导，落实管理措施，健全处置方案，做好医疗废物安全管理的监督指导工作。对发现的问题下达医疗废物管理专项整改通知书，提出整改意见，并及时追踪、复查整改落实情况。

十二、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求的科室和个人，进行通报批评和处罚；对疏于管理、违规处置、问题较为突出的，严肃追究有关责任人的监管责任。

十三、对存在问题突出、整改不力、存在造成危害后果隐患的科室和个人，由主管院长在院周会上进行通报，并责令限期改正，逾期不改正的，处1000 元以上3000 元以下的罚款。对科室生活垃圾中混有医疗废物的科室每月进行统计后全院通报批评，同时报院领导批准给予处罚。十四、对医疗废物流失或盗卖医疗废物导致传染病传播或发生环境污染事故，或给他人造成危害后果的，医院按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对相关责任人追究责任。

附：《医疗废物管理条例》处罚规定：

第四十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处１万元以上３万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处罚规定：第四十一条医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1 万以下的罚款；逾期不改正的，处1 万元以上3 万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；

（二）将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的；

（三）未按照条例及本办法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；

（四）对收治传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。

十一、医疗废物分类处理管理制度

一、各科室产生的医疗废物应根据医疗废物的类别，将医疗废物分类放置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内，禁止与生活垃圾混放。医疗废物放置于医疗废物专用黄色塑料包装袋内，生活垃圾放置黑色塑料包装袋内，有传染性的废物放置于双层医疗废物专用黄色塑料包装袋内，利器放置于专用利器盒内，装满3/4 时应封袋和封口，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。

二、废弃的人体组织、器官及感染性疾病病人的胎盘等高度污染的病理性废物，应放置于双层医疗废物黄色塑料包装袋内，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。

三、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾及使用后的医疗废物，应放置于双层医疗废物专用黄色塑料包装袋内，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。

四、针头、刀片等利器使用后稳妥放置于利器盒内，禁止将针头、刀片等利器放置于医疗废物包装袋内。

五、一次性注射器、输液器等医疗器械使用后应放置于医疗废物专用黄色塑料包装袋内密闭存放，针头放置于利器盒，3/4 满扎封袋、封口，由医疗废物专人回收人员回收后集中处置。严禁盗卖和随意丢弃医疗废物。严禁利器盒重复使用，禁止将使用过的一次性针头重新套上针头套。

六、使用后的一次性采血、穿刺用注射器等，应连同针头一起放置于利器盒内。3/4 满时封口，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。

七、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处理。

八、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由专门机构处理。

九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应首先在产生科室进行压力蒸汽灭菌处理后，再按感染性废物收集处理。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生具有传染性的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规定标准后方可排入污水处理系统。做到不泄露、不扩散、不污染环境。

十一、建立健全医疗废物分类登记交接制度，科室人员与医疗废物回收专职人员双方签字，交接登记资料需保存3 年。

十二、医疗废物回收专职人员应加强个人防护，穿工作服、带口罩、帽子、橡胶手套等，必要时穿胶靴、戴防护眼镜。

十三、科室产生的医疗废物未按照规定要求进行分类放置，因此而造成医疗废物回收专职人员发生职业暴露时，其所产生的所有费用均由产生科室承担。

十二、医疗废物分类目录

一、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传染危险的医疗废物。主要包括：

（一）被病人血液、体液、排泄物污染的物品：棉球、棉签、引流条、纱布、其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品、一次性使用医疗器械、废弃的被服、其他被病人血液、体液、排泄物等污染的物品等。

（二）医院收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

（三）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保养液及各种废弃的医学标本。

（四）废弃的血液、血清。

（五）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械应视为感染性废物。

二、病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。主要包括：

（一）手术及其他诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官等。

（二）医学实验动物的组织和尸体。

（三）病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。三、损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。主要包括：

（一）医用针头、缝合针；

（二）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

（三）实验室用载玻片、玻璃试管，被血液、体液、分泌物及排泄物污染的空安瓿和注射药小瓶等。

四：药物性废物：指过期淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。主要包括：

（一）废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

（二）废弃的细胞毒性药物和遗传性药物，包括：致癌性药物：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司丁、三苯氧氨、硫替哌等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。

（三）废弃的疫苗、血液制品等。

五：化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。主要包括：

（一）医学影像室、实验室废弃的化学试剂。（二）废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。（三）废弃的贡温度计。

十三、医疗废物流失泄露扩散和意外事故报

告制度

一、当科室发生医疗废物流失、泄露和扩散时，应立即向科主任、护士长报告，并立即向总务科、医院感染管理办公室报告，应积极参与调查、处理工作。

二、当医院发生医疗废物流失、泄露和扩散时，由总务科立即向院长和主管院长报告，同时向医院感染管理办公室通报，医院应在24 小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向政府卫生行政管理部门、环境保护行政主管部门报告。

三、当医院发生因医疗废物管理不当导致1 人以上死亡或者3 人以上健康损害，并且需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，总务科应当立即向院长和主管院长报告，同时向医务科、护理部、医院感染管理办公室通报，医院在12 小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，同时根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。

四、当发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传染的事故有可能发生时，总务科应立即向院长及主管院长报告，同时向医院感染管理办公室、医务科、护理部通报，并按照《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行报告和及时采取相应管理措施。十四、手术部位术中感染预防与控制管理制

度

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。切口浅部组织感染：手术后30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染；切口深部组织感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及深部软组织如筋膜和肌层的感染；器官/腔隙感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及术中解剖部位如器官或者腔隙的感染。为有效防控手术部位感染，特制定本制度：

一、严格落实外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和措施，加强对临床医护人员的培训，掌握外科手术部位感染预防控制措施，降低手术部位医院感染发病率。

二、医院感染管理办公室针对性的对手术部位医院感染进行目标性监测及预防与控制的监督管理工作。每月对手术部位医院感染目标性监测资料进行汇总、分析和评价，并将监测汇总资料向主管院领导报告，并定期向有关科室进行反馈和督导防控措施的落实。

三、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30 分钟—2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。四、手术过程中的管理：

（一）手术室工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和各项医院感染管理制度、消毒隔离制度。

（二）控制手术室内人员数量、保持手术间房门的关闭状态、减少无关人员出入，避免不必要的走动和交谈，以保持手术室正压通气，环境表面清洁。如果手术开始或正在进行中，或者无菌手术器械已经暴露，应减少不必要的人员走动，无关人员不得入内，以减少手术间内空气中尘埃粒子和细菌浓度。

（三）穿好无菌手术衣的医务人员仅限制在限制区区域内活动；只能触及无菌物品和无菌区域；手术过程中手术衣被污染或被血液或其它感染性物质浸透后须及时更换；手套意外破损应立即更换。

（四）手术使用的无菌医疗器械、器具以及各种器械包、敷料包必须达到灭菌要求；在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。安装无菌装置和配置无菌溶液须在使用前现配现用。

（五）使用灭菌包前应当检查外包装的完整性和灭菌标识及有效期，包装不合格或过期的物品不得使用；一次性使用无菌医疗器械及一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。

（六）一次性使用无菌医疗器械及一次性使用无菌医疗用品，必须是医院统一购进、手术室统一领取的证件齐全、包装合格、有效期内使用，科室不得自行外带手术器械、器具在手术室内使用。

（七）医务人员不得在手术者背后传递器械、用物；坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染，及时更换不得继续使用。

（八）使用医院统一采购、证件齐全、有效期内的皮肤消毒剂。在对手术部位进行皮肤消毒前，应彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。切口皮肤的消毒应以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大，消毒区域应足够大于备延长切口或新切口及放置引流等。需引流的切口，宜首选闭式引流。

（九）采取保温措施，保持病人正常体温；术中腹腔冲洗液应使用37℃左右的温无菌生理盐水。

（十）尽量缩短手术持续时间。应重视手术人员术中的操作技巧，动作应轻柔、熟练，尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织。缝闭切口皮肤及以下各层组织时，最大限度地避免形成手术部位死腔。

（十一）使用电刀止血时，在保证有效止血的情况下，尽可能减少烧灼的范围，以减少失活组织和异物。

（十二）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（十三）需进行接台手术时，手术间应按要求进行清洁、消毒后方可进行下一例病人的手术。（十四）急诊、感染性疾病及多重耐药菌等特殊感染的病人，应安排在隔离手术间进行，医务人员应严格做好隔离预防，手术后房间进行终末消毒。

十五、病房洁净手术室医院感染管理制度

一、医院感染管理小组实行科主任、护士长负责制，严格按照国家卫计委《医院感染管理办法》要求，在医院感染管理办公室的指导和监督下，严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作原则和标准预防措施，开展医院感染监测各项工作，加强医院感染的预防与控制管理，提高医疗、保障医疗安全。强化医务人员预防与控制医院感染管理意识，注重环节管理质量，管理科学、规范，降低发生医院感染的风险。

二、建筑布局合理，非限制区、半限制区、限制区划分明确；区域内房间设置及人、物和洁、污流向符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。物流做到洁污分开，流向合理。

三、手术间内部设施、温控、湿控、空气洁净度等应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。

四、应分设无菌、一般、隔离手术间；并根据分科需求设置手术间面积，每一手术间仅限一张手术床。

五、辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

六、隔离手术间应为负压手术间，设置独立的净化系统。查看负压表负压值并记录，一般不低于-5Pa ～-10Pa。

七、新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。空气净化过滤器、过滤网的清洁、消毒及更换周期应符合相关规定要求，记录详实。

八、每周固定清洁日进行终末消毒；回风口格栅应每周清洁。

九、房间地面湿式清洁，当患者血液、体液泼洒到物体表面或地面明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。用浓度为1500mg/L～2000mg/L 含氯消毒剂擦拭，作用40 分钟～60 分钟后再做清洁处理。

十、工作区域应当每日清洁消毒1～2 次。当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行彻底的清洁消毒处理。隔离手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。

十一、连台手术应按规定进行空气、物体表面、地面等的清洁、消毒后方可进行下一台手术。

十二、进入手术室须按要求洗手或手消毒、戴圆帽、一次性外科口罩，更换专用工作服及拖鞋，贴身内衣不可外露。

十三、医务人员患有上呼吸道感染和面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者不得参加手术。

十四、规范工作拖鞋的管理，工作拖鞋与私人鞋、外出鞋应分开、分别放置。工作拖鞋应洁、污分开放置于专用容器内，使用后每日清洁消毒不得存放在私人更鞋柜内。每日须用浓度为500mg/L～1000mg/L 含氯消毒剂浸泡30 分钟后流动水下刷洗，凉干后备用，遇污染随时消毒。外出时必须更换外出衣和外出鞋，不得穿手术室内专用工作拖鞋外套民用鞋套外出。

十五、手术人员术前应实施外科刷手及外科手消毒且操作规范。手刷应交由医院消毒供应中心灭菌后有效期内使用；干手巾必须灭菌后使用。灭菌后的手刷、干手巾装放容器使用时须注明开启日期及时间，有效期内使用。

十六、刷手池设置在手术间附近并分区域设置；刷手池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角，每日清洁。刷手水嘴为非手触式水龙头，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2 个水嘴。

十七、用于外科洗手及外科手消毒的外科洗手液、外科手消毒剂，应使用医院统一购进、证件齐全、一次性使用、包装合格、有效期内的合格产品。

十八、实施职业安全防护各项措施；职业防护用品配备齐全，医务人员熟练掌握、操作规范。为感染病人手术时，医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离措施。

十九、铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求。

二十、择期手术患者应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测，抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等阳性、多重耐药菌感染患者及特殊感染患者应安排在隔离手术间，急诊手术按感染手术对待。应做好充分的术前、术后消毒隔离准备工作。有特殊菌种感染手术如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、HIV 感染、梅毒感染、多重耐药菌感染等等感染手术时，应尽量缩小污染范围。手术医生、器械护士等人员术中应严格做好个人防护，戴一次性外科口罩，必要时戴双层手套、防护面罩等。术中应规范传递器械；手术结束后须对手术间实施严格的终末消毒，所有器具、物品、麻醉设备等应彻底清洁消毒，产生的医疗废物放置于双层医疗废物专用包装袋内，扎紧袋口，由专人回收运送至医疗废物暂存处。利器放置于利器盒内，严禁随意丢弃和堆放医疗废物。

二十一、择期手术患者进入手术室须更换清洁病员服。二十二、应当严格按照国家卫计委《医院感染管理办法》等相关法律法规的规定要求，使用的医疗器械、器具、一次性医疗物品及消毒药械管理规范。必须是医院统一采购供应、证件齐全、标识齐全、包装合格、存放规范、有效期内使用，存放规范，以保证医疗安全。一次性使用医疗用品严禁重复使用。

二十三、一次性使用医疗用品严禁重复使用，一次性使用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等麻醉物品严禁重复使用。

二十四、手术器械及物品必须一人一用一灭菌。可复用的手术器械必须送交消毒供应中心统一处理，灭菌合格后使用。存放的灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次摆放。拿取灭菌包前应进行手消毒。严禁使用熏箱对手术器械的灭菌；科室不得有自制包。感染病人应尽量使用一次性无菌物品。

二十五、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜一人一用一消毒，消毒方法及存放符合要求。可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须一人一用，用后交由消毒供应中心统一处理，科室不的自行处理。

二十六、使用中的外来医疗器械应由消毒供应中心清洗、灭菌处理、经生物监测合格后方可使用，登记详实。

二十七、应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

二十八、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术操作原则，口罩必须完全遮盖口鼻。

二十九、严格执行手卫生规范，每接触一个病人或接触病人不同部位时应认真洗手或手消毒。

三十、手术期间工作人员要尽量避免外出取物，必要时可由他人负责传递。

三十一、手术期间要严格限制手术室内人员的数量，严格控制参观人数。参观人员不可随意进入其它手术间和无菌物品存放间。进入手术室见习、参观人员，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务科批准。

三十二、医务人员工作中要严格实施标准预防。配备必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。医务人员要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别人，要特别小心意外刺伤。使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，3/4 满封口，由专人回收后运送至医疗废物暂存处。利器盒禁止重复使用，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套。

三十三、要正确处理意外伤口。手部接触到血液或体液时应立即用皂液洗手。如有被刺伤或损伤，应尽快把血液从伤口挤出并用流动水冲洗，禁止在伤口局部挤压。用碘酒或碘伏擦拭消毒伤口并妥善包扎。眼睛或口腔受到血液或体液污染时，要用大量的清水反复冲洗干净。局部正确处理后及时上报医院感染管理办公室进行登记，由医院感染管理办公室指定专家对职业暴露情况进行评估并确定是否预防性用药。

三十四、病房洁净手术室温度应在20oC～25oC；相对湿度为40%～60%；噪声为40分贝～50 分贝；手术室照明的平均照度为500LX 左右；在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。

三十五、净化空调系统应当在手术前30 分钟开启，手术结束后30 分钟关闭；开启时净化空调系统应当保持连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ级～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20 分钟，Ⅲ级～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30 分钟。

三十六、手术室洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1 次，对滤料层应按照规定时间更换。

三十七、每月常规进行消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测、外科手消毒及卫生手消毒监测，对监测超标的项目，应及时查找超标原因，进行有效的整改。确保手术室空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械消毒灭菌效果、手卫生消毒效果等符合国家规定，降低发生医院感染的危险，确保医疗安全。

三十八、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及相关法律法规的规定进行分类处置。医疗废物放置于医疗废物专用包装袋内，特殊感染性废物放置于双层医疗废物专用包装袋内；针头、刀片等利器放置于专用利器盒内，生活垃圾放置于黑色塑料袋内。应由专人回收后统一集中处置。医疗废物禁止与生活垃圾混放，禁止随意丢弃医疗废物、禁止随意堆放医疗废物，不禁止盗卖医疗废物，禁止倒卖胎盘。

第7篇：手术室院感核心制度

三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度

4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度

10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度

15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划

手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。

十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥2 次（地面、台面、仪器设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。

十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。

十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

手术室无菌技术操作制度

无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键。

（一）明确无菌概念、建立无菌区域

手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。

（二）严格执行无菌物品管理要求

1.无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能污染时均视为有菌，不得使用。2.无菌物品坠落后，不可捡回使用。

3.无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。

4.无菌包打开后未被污染，超过24小时不可使用。

（三）术中执行无菌技术

1.术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

2.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。

3.术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。4.接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。

5.保持无菌巾干燥，一旦浸湿立即更换或加层。6.术者手套破损或污染应及时更换。

7.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。

手卫生制度

1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。

2、配备洗手液。

3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。

5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进行清洁消毒

6、配备计时装置。全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。

8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。

9、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。

11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出整改措施并监督。参观与外来人员管理制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入。参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

2.每个手术间参观人员不得超过3人。

3.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。4.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。5.参观人员需听从手术间护士的管理。

6.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。

7.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

8.手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境后方可进入手术室参观及参加手术。

9.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室职业安全防护制度一、一般防护措施

注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。注意避免紧张情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作。二、利器损伤防护

尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。

三、预防颈椎病和腰背痛防护

（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一强直姿势。

（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。（3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧张的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。

（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。

（5）手术结束或下班后，进行15～20 min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。

（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。四、噪声预防

（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65 dB，经常接近90 dB，这是国内允许的最高水平。噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65 dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73 dB；三是电凝，约65 dB；四是工作人员对话，约60 dB；五是电话铃声，约60～70 dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器移动的声音等。

（2）隔音设计：对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视电话，减少参观人员。对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。

（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，淘汰部分陈旧设备，以消除异常噪声。每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。（4）手术室内保持安静。

五、麻醉废气的管理

（1）降低麻醉废气污染（2）增加麻醉废气排污设备（3）工作人员的自身防护

（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。

七、放射防护操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。因为短时间内暴露于X线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。

八、预防接种医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。

九、加强普及性预防接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等。

手术室消毒隔离制度

1、严格区分限制区半限制区非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不得混放。手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室。

2、所有手术室人员必须按规范着装入手术室。

3、参与手术的成员，必须严格进行外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员应限制进入手术室工作或参观。

5、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。

6、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序。

7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全。手术间内人员应减少走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。参观人员严格遵循《手术室参观制度》。

8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂（小瓶装60ml）有效期7d，大瓶装（500ml）有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

9、严格执行《一次性医疗废弃物管理条例》，防止医疗废弃物外流。

10、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染。每日手术开始前和手术结束后进行手术室内地面、墙体表面、仪器设施表面的湿式清洁与消毒。未经清洁和消毒的手术房间不得使用。

11、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成后计时，净化30分钟。

手术室实习生培训

一.实习目标：希望通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对”制度，及无菌原则，树立严格的无菌观念。二..实习方法

在带教老师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作。三..实习安排第一个月：

第1、2周：熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室参观制度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术。并安排老师作示范操作，一对一带教。

第3、4周：了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，手术前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人。熟知常见手术器械，一对一带教。第二个月：

第1、2周：掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手术床使用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、器械配合小手术。第3、4周：掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术。第三个月：

第1、2周：掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术。第3、4周：掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻醉配合准备，在巡回老师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作。四..操作考核：

外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣理论知识考核：

无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识集体评议：平时成绩、出科评语

保洁员工作培训

手术室的清洁工作是手术室的重要组成部分，保洁员由保洁公司按照规定进行培训，并在手术室人员指导、监督下工作。

一、培训目标

1、熟悉手术室环境。

2、熟悉各区职责，工作程序。

3、熟悉各区域、物品保洁的方法。

二、工作要求

1.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域。

2.遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排

3、上班前更换衣、帽、鞋。

4、卫生间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，并有标示。

5、打扫卫生应避开做手术时间，或是工作人员洗澡，更衣时间。

手术医疗器械设备管理制度

1.新仪器使用前必须进行操作培训，公司技术人员负责培训仪器的性能特点、操作流程及注意事项。

2.新仪器设备必须张贴或悬挂明确的操作流程和应急电话。3.50万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况。

4.仪器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定点存放、定期检查和定期维护：“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗。5.仪器日常使用由专科护士负责管理。使用后处于备用状态。6.医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人同意，办理相关手续，凭借条借出与收回。7.不定期开展仪器设备使用培训

手术室外来手术器械使用管理制度

1.手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本技能和操作方法。

2.手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室，验货单必须有设备科专人签字审核。

3.手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单上注明。

4.外来器械必须由供应室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，手术室护士对照送货单进行清点无误后签字。

5.手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误后方可使用。

6.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单后方能进入手术室，手术期间严格执行无菌操作。

7.手术结束后，外来器械必须送供应室处理。

特殊感染手术消毒隔离制度

1.特殊感染患者手术（指朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体）必须在感染手术间或负压手术间内施行，禁止参观。无感染手术间或负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，停止运行净化空调。

2.护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意离开手术间，如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放置在手术间内；室外组负责手术物品供应。术前将手术间内不需要物品、设备移至室外。

3.手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染标记，密闭运送供应室处置。

4.术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内焚烧处理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒剂浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器，吸引袋装入专用塑料袋内焚烧处理。

6.地面、墙壁用含有效氯2000mg/l的消毒剂喷洒，作用时间20分钟。7.参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开。

手术室日常清洁管理制度

1每日晨术前1小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，地面。

2接台手术时应将上台手术所用物品清除，彻底清洁手术间地面，手术间地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或组织污染时，应将污染物清除，以后用含氯消毒剂擦拭。机组净化30分钟后，在进行下一台手术。

3每日手术结束后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，无影灯，呼吸机、监护仪等仪器表面用75%乙醇擦拭，层流机组净化30分钟。

4手术间每周大扫除一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染立即清洗消毒。

5不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干。每个手术间固定清洁用具。

6清洁工作应在净化系统运行下进行。

手术室环境消毒效果监测制度

一.空气卫生学监测

1.采样时间：运行净化机组30分钟后，无人进行各种操作前。2.采样方法：静态监测沉降法

百级布控22个点，万级布控8个点。

每季度对5个手术间进行监测，每月轮流按顺序对手术间进行监测。出现监测不合格时，查找原因，上报院感办，当月进行再次监测，直至合格。

二.物体表面卫生学监测

每月监测物体表面监测，合格标准≤5cfu/cm,不得含有致病菌。

物体表面监测包括器械车，器械台等表面，取浸有无菌生理盐水的棉拭子，在标准规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉签，连续采样1-4个规格板面积。将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

三.使用中的消毒剂

每月监测使用中的消毒剂，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。

用无菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相应中和剂的试管中，混均匀后送检。

洁净手术室日常维护管理制度

1.每日有专人检查新风机组，保持滤网及机组内部干净，开机后检查各仪器仪表数据。

2.每周有专人进行手推门、自动门的密闭性检查，电气设备安全检查，加湿系统检查。

3.每周机房环境卫生清理，保持净化机房整洁，室内回风口、排风口过滤网清洗消毒。

4.每两周清洗新风粗效过滤网，每月清洗检查表冷器、清洗净化机组初效空气过滤器。

5.每半年更换净化机组初效空气过滤器，每一年更换中效、亚高效空气过滤器。

无菌物品的管理制度

1.无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持存放橱柜清洁、干燥。

3.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列使用。4.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。

5.无菌包一经打开，4小时内有效，过期重新灭菌。

6.无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，超过规定时间，不得使用。

7.无菌物品间是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡于此工作间无关的人员禁止出入此处。

8.器械班工作人员保证整个手术室所有无菌物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。

9.器械班工作人员负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。

10.有特殊问题及时请示护士长。

一次性无菌物品及医疗器械管理制度

一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须统一从医院设备科领取,不得自行购入和试用,一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.二、科室一次性物品专人管理，专区储存，定期检查有效期。

三、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥,通风良好的物架上,距地面≥20-25cm;距天花板 50cm;距墙壁≥5cm;按失效期的先后顺序码放,禁止与其它物品混放,不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用.四、科室使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准, 小包装有无破损,失效,发现问题立即停止使用并汇报。

五、使用中发现质量问题,应立即停止使用,并及时报告, 必要时向分管领导汇报。

六、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理,单独存放,按国家主管部门的规定暂存, 转运和最终处理, 禁止与生活垃圾混放, 避免回流市场.手术室医疗废物管理制度

1.手术过程中产生的各种医疗废物必须分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物，一旦混入必须按医疗废物处理。

2.未接触病人的一次性包装袋放入黑色垃圾袋，接触病人的医疗垃圾包括口罩、帽子、手套、纱布、其他手术废弃物品等放入黄色垃圾袋，手术用敷料单独放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒，不得再取出，空针放入指定容器内。

3.医疗废物达到3/4满时，应有效封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。

4.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。

5.病理性医疗废物如离断体等送焚烧间，按规定统一处理。

三号手术室感染风险监测计划

1依据2017年马鞍山市人民医院感染高危因素及重点环节的风险管理计划表科室人员进行评定打分制定科室感染控制风险评估表。风险要素如下：1工作人员职业暴露

2标准预防措施执行不到位 3术前用药不符合要求 4洁具使用不规范

5诊疗用品有污迹或洁，污交叉 6医疗环境不洁 7医疗设备不洁 8无菌技术操作不规范 9术中未注意患者保暖

10手卫生依从性差及手卫生监测不符合要求 11手术部位，皮肤软组织感染 12泌尿系统，深静脉置管感染 13消毒液有效浓度不能保持 14一次性医疗用品使用不规范