社区慢性病工作计划（精选6篇）_慢性病的工作计划免费

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第1篇：慢性病工作计划

篇1：2015慢性病管理工作计划 2015年健康教育、慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。篇2：慢性病防治工作计划 吴集镇基本公共卫生服务项目慢性病防治 工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早

期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖

尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立

萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制 各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者；

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制 率≥60%；

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者；

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率 到>50%；

五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人 群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖 尿病综合防治机制。

镇卫生院2010年6月3日篇3：慢性病工作计划 2014年慢性病工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

1、高血压患者发现 发现途径：

（1）机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查

开展35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。

1、ⅱ型糖尿病患者发现 发现途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、ⅱ型糖尿病患者干预措施

（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

（三）其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

第2篇：慢性病工作计划

慢性病工作计划

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人，慢性病工作计划。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，工作计划《慢性病工作计划》。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理

第3篇：慢性病工作计划

---《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，---高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。---指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。---加强自我检查。

祁东县第三人民医院

2015年1月1日

篇2：2014年慢性病工作计划

2015年慢性病工作计划

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率争取达到70%，规范管理率达到60%，控制率达到60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大---教育有记录和小结，每年不少于2次。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者254人；

2、至少对其中178名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。

4、高危人群防治知识知晓率达85%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于4次。

6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查重点人数≥1000人。

五、实施计划

对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理---

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率达到70%，规范管理率达到60%，控制率达到60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普

及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病计---

2、至少对其中1553名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于2次。

6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查人数≥1000人。

五、实施计划

对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测----

第4篇：慢性病工作计划

篇1：2015慢性病管理工作计划 2015年健康教育、慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。篇2：慢性病防治工作计划 吴集镇基本公共卫生服务项目慢性病防治 工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早

期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖

尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立

萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制 各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者；

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制 率≥60%；

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者；

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率 到>50%；

五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人 群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖 尿病综合防治机制。

镇卫生院2010年6月3日篇3：慢性病工作计划 2014年慢性病工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。一、工作目标（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：

2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现 发现途径：

（1）机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查

开展35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。1、ⅱ型糖尿病患者发现 发现途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。2、ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、ⅱ型糖尿病患者干预措施

（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。（三）其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

第5篇：慢性病工作计划

2014年基本公共卫生慢性病健康管理服务项目

工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划

一、工作目标

1、完善慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁级以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 “世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和 “联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

2014年1月1日

XX卫生院

第6篇：慢性病计划)

慢性病年度工作计划

***x年是我市深化医药卫生体制改革的重要一年,也是深入落实《***市2009-2011年卫生事业发展规划纲要》的关键年。我中心工作的基本思路是：在市委、市政府的正确领导和市卫生局直接指挥下,在上级业务主管部门的精心指导下，以***理论和“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕 “防疾病、保健康、建***、促发展”的防病宗旨和党委政府的中心工作大局,深入落实党的十七大、省委十届六次、市委五届七次全会精神和国家省市卫生工作会议、疾病控制工作会议精神及上级关于深化医药卫生体制改革的部署，加强疾控体系、人才队伍、综合能力和规范化建设，推动公共卫生服务均等化，狠抓重大疾病防控、免疫预防及突发公共卫生事件的应急处置，做好饮用水卫生、食品安全、公共场所卫生、消毒卫生、病媒生物控制等公共卫生相关工作，推进职业病、地方病、寄生虫病和慢性病防治，推动全市疾病预防控制工作再上新台阶，保障人民群众的身体健康，维护社会的稳定，促进社会的***。

一、以深化医药卫生体制改革的实施为契机，进一步加强疾病预防控制体系建设

1、深刻理解政府公共服务责任，准确定位疾控机构的基本性质，逐步调整和理顺单位的职能;对照卫生《疾控预防控制机构基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》，查漏补缺，进一步加强疾控机构的软、硬件建设，推进疾病预防控制机构规范化，提高疾病预防控制工作效能。

2、贯彻落实《***市2009-2011年卫生事业发展规划刚要》和***市第五届人民代表大会第五次会议精神及市卫生局有关部署，全力配合市职业病防治院和市慢性病防治院的建设，并全力支持“两院”尽快开展业务工作，在“两院”建设期间，继续做好职业病防治，慢性病防治各项工作，同时做好业务交接准备，做到无缝交接，平稳过渡。

3、进一步贯彻落实《广东省预防接种门诊规范化建设方案》，结合乡镇卫生院的改造建设工作，加强规范化预防接种门诊建设工作的指导，确保今年内全面完成每乡镇至少建1间规范化预防接种门诊的建设任务。

4、落实省市卫生行政部门的规划，构建疾病预防控制信息管理体系，整合疾病预防控制信息资源，逐步建设集成公共卫生信息资源管理平台。实施儿童预防接种信息管理系统建设工作，实现以个案为基础的预防接种信息管理，建立预防接种信息平台，实施全市接种一***目标，及时掌握辖区内儿童预防接种动态，实现流动儿童接种信息的异地共享。提高传染病疫情网络直报和疾病预防控制基本信息报告质量。加强传染病疫情网络直报和疾控机构基本信息系统的管理，提高传染病疫情网络直报和疾病预防控制基本信息报告质量。强化对信息的分析、利用工作。

5、贯彻落实《关于加强卫生人才工作的意见》(河委发[2006]20号)，牢固树立“人才资源是科学发展第一次源”的理念，强化人才队伍的建设，优化人才结构，构建合理的人才梯队，提高队伍的素质。争取政府的大力支持，力争增加机构编制，引进若干名急需的专业对口的高学历、高职称人才。继续采用“送出去，请进来”的办法，加大在职人员培转载自百分网http://，请保留此标记训的力度，选送部分业务骨干到省或有关单位参观学习、短期进修;及时派出人员参加省市举办的短期培训班学习;选派部分业务骨干到挂钩扶持点锻炼;继续完善内部学习制度，各业务科室平均每月要组织一次业务学习，单位不定期组织政治理论学习;鼓励工作人员通过函授、自学等形式提高自身素质。突出学科骨干的核

心带头作用，最大程度发挥人才在疾病预防控制工作中的作用。

6、全面加强实验室建设，配备必需的检测设备和专业技术人员，满足正常开展疾病防控工作需要。加强对各县疾控中心建设特别是实验室建设的指导和工作督导，配合市卫生局实施对县级疾控机构的绩效考核工作，促进全市疾控机构的规范化建设和综合防控能力的提高。

二、以全省加强作风建设电视电话会议为契机，进一步加强政风行风建设

7、以全省加强作风建设大会为契机，进一步增强领导干部和党员队伍的事业心、责任心，切实转变工作作风，增强协调领导的能力;同时，认真学习贯彻《中国***员领导干部廉洁从政若干准则》及相关会议精神，严格执行党风廉政建设责任制规定，增强领导干部廉洁自律的自觉性。

8、巩固“文明窗口”的成果，进一步加强职业道德和行业作风建设，建立一支科学、高效、有力的工作队伍，以高度的热情、最高的效率、最优质的服务，为社会提供公共卫生服务。组织工作人员学习先进典型事迹，并开展警示教育;进一步健全相关规章制度，以制度管人;及时处理群众的来信来电来访，依法依规从严查办违纪人员，促进单位行业作风的进一步好转，树立疾控队伍新形象。

9、落实五·五普法工作规划，加强普法工作，逐步普及相关法律法规知识，提高工作人员学法、守法和依法办事的自觉性和能力，特别组织学习与本单位职能相关的《突发事件应对法》、《传染病防治法》、《食品安全法》等专业法律法规，全面履行法规所赋予的职责。

三、推进科学规范化管理，提高管理的水平和效益

10、落实省、市关于疾病预防控制工作绩效考核的部署，按照卫生部《疾病预防控制机构基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》，加强对各科室工作的管理，推进各项业务和工作管理的规范化、科学化，并力争以优异成绩通过省的考核。

11、进一步完善门诊、体检、财务信息系统，加强对单位财务收支、物资、药品、生物制品、固定资产等管理，及时掌握各类物资的数量，药品、生物制品的有效期和贮存量等。

12、加强增收节支工作，特别是在财政全额保障到位前，想方设法增加有偿服务收入，确保单位正常运转，促进单位经济的良性循环，增强发展的后劲，如：继续发挥职业病“两证”的作用，进一步拓展相关业务。

13、按《实验室资质认定评审准则》要求和本中心《质量手册(第三版试行)》、《程序文件(第三版试行)》的要求，进一步强化质量管理，增强科学防病的能力。

14、加强安全生产、信息维稳、计划生育、社会治安、政府信息公开等工作的管理，明确职责，落实领导责任制，确保无失火、无失窃、无安全生产事故、无违法违纪、无违反计划生育的人和事发生。

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