职工门、急诊补充医疗互助保障计划_职工医疗互助保障计划

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浦东新区职工互助保障中心 职工门、急诊补充医疗互助保障计划

（2006年版）

总 则

为配合上海市医疗制度的改革，发扬工人阶级互助互济的光荣传统，缓解职工门、急诊医疗自负费用较高的矛盾，根据市府办（2001）15号文及浦府办（2002）9号文，特制定本计划。

保 障 对 象

第一条 属于《上海市城镇职工基本医疗保险办法》保障的浦东新区在职机关工作人员和事业单位工作人员及开发公司机关本部职工，由所在单位团体加入本计划，投保人数为全部在册职工。（以“上海市城镇职工社会保险费缴纳通知书”中的交费人数为准）

第二条 投保单位投保时须填写《投保单》，并提交电脑盘片一张（含职工姓名和身份证号）及两份根据电脑盘片打印的名册。

保 障 期 限

第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费当年4月1日到次年3月31日止。

保 障 费 的 筹 集

第四条 投保费的缴纳，按职工工资总额的1．5％缴纳。区财政经费划拨单位，按财政核定人数和金额缴纳。

保 障 责 任

第五条 计划的保障责任为：在上海市医疗保险局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构进行的门、急诊治疗所发生的费用（大病门诊、住院、家庭病床除外）。

第六条 在职职工在用完个人当年医疗帐户中的费用后，对自负段的医疗费及地方附加基金结算后个人自负部份的医疗费，本中心分别按比例给付保障金。

1、自负段部份：个人自负的医疗费本计划按60％给付医疗保障金。

2、共负段部份：在地方附加基金结算后，本计划对个人自负的医疗费按60％给付医疗保障金。

3、分类自负部分医疗费按60%给付保障金。

第七条 保障期内，被保障人的医疗保障金累计每人最高给付限额为10000元。给付达到最高限额时，保障责任终止。

第八条 保障期满，保障责任终止。

第九条 被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。

除 外 责 任 第十条 下所列情况，本医疗互助保障计划不负医疗保障金给付责任：

1、被保障人当年帐户所发生的医疗费用。

2、不属于医保结算范围的个人自费部份医疗费用。

3、大病门诊、住院和家庭病床的医疗费用及在非基本医疗保险结算关系的医疗机构进行的门急诊费用。

4、被保障人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故、工伤、职业病的医疗费用；

5、被保障人的各种欺骗、作弊行为。

申 请 和 给 付

第十一条 保障人医疗保障金的申请由被保障人单位统一办理，并提供下列材料。

l、投保单位盖章的“职工门、急诊补充医疗互助保障金给付申请表”；

2、被保障人的身份证复印件；

3、门、急诊医疗费专用收据原件和复印件（首次给付需提交全部自负医疗收据原件和复印件）；

4、与医疗费收据相应的门、急诊病史卡原件。

附 加 条 款

第十二条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人同时附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》。

第十三条 附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》的保障期限与浦东新区职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的保障期限一致。

第十四条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人，因公务活动感染国家公布的突发性流行病给付1000元～10000元的慰问金。

第十五条 本计划的解释权属于浦东新区职工互助保障中心。

浦东新区职工互助保障中心

2006年2月15日

浦东新区职工互助保障中心

浦东新区职工住院补充医疗互助保障计划

总则

为配合上海市医疗制度的改革，发扬工人阶级互助互济的光荣传统，缓解职工住院医疗自负费用较高的矛盾，特制定本计划。

保障对象

第一条 凡在本区机关、企事业单位工作的在职职工，均可依据自愿原则，在工会统一组织下团体参加本计划。本单位参保的在职职工（包括非上海城镇人员）必须占团体总人数80%以上；少于10人必须100%参保。

第二条 投保时必须附上本单位《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件,“非上海城镇人员”单位应出具能反映本单位准确用工人数的报表或证明（盖章）。

保障期限

第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐投保单、名单清册和名单清册电脑盘片（内含序号、姓名、身份证号码）的次日零时起到一年期满日的二十四时止。首次投保执行30天免责期。

保障费

第四条 每人每期交纳的保障费为30元、50元、70元三档，投保单位可任选一档。被保障人在保障期内最多只能投保二份，超出的份数视作无效。

保障责任

第五条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行住院治疗中由个人自付段医疗费。

第六条 首次投保实行30天免责期，免责期过后住院治疗，最高给付标准为保障费10倍的保障金，低于最高保障金的按实给付，保障期内累计给付达到最高保障金，保障责任终止。

第七条 保障期满保障责任即告终止。

第八条 被保障人在保障期满后十天内续保，取消30天免责期。保障期满10天后续保仍须执行30天的免责期。

除外责任

第九条 下列情况，不负给付补充医疗保障金的责任：

1、被保障人在投保前或投保后30天免责期内住院治疗的医疗费用；

2、工伤、职业病、交通事故的医疗费用；

3、投保人或被保障人有各种欺骗、作敝行为，即终止对其的保障责任。

申 请 和 给 付

第十条 互助医疗补充保障金的申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“住院补充医疗互助保障金申请给付审批表”；

2、被保障人的身份证复印件；

3、住院治疗的医药费专用收据原件和复印件；

第十一条 被保障人应在出院开具医药费专用收据之日起3个月内向本中心提出申请。

其 它

第十二条 根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年保障费的收费标准。

第十三条 本计划的解释权属于浦东新区职工互助保障中心。

浦东新区职工互助保障中心

2003年6月