突发公共卫生事件报告登记表_突发卫生公共事件报告

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突发公共卫生事件报告登记表

1、事件类别：①食物中毒、②传染病、③群体性不明原因疾病、④不明原因死亡病例、⑤职业危害、⑥环境污染、⑦饮用水污染、⑧重大动物疫情、⑨其他

2、事件发生地及场所：

3、发生时间：月时

4人

5、主要症状（现象）：

6、已采取的措施：

①采样、检验情况②控制措施③救治情况及其他

7、上报单位：

报告方式：①电话报告、②上门报告、③其他

接报人姓名：

报告单位：责任医生签名：报告时间：年月日时分