突发公共卫生事件信息报告表_突发卫生公共事件报告

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万载县卫生局突发公共卫生事件信息报告记录表

报告者姓名工作单位

职务（职称）联系电话

详细地址

报告时间年月日时分

事件发生的时间地点

波及范围

事故发生经过

病人的主要临床表现与特征

病人数量

分布特征

可能原因

已采取的措施

其它情况

接话人姓名接话人单位

接话时间年月日时分

值班领导何时报告月日时分