护理安全不良事件汇总分析_护理不良事件分析总结
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2015年护理安全不良事件汇总分析
护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：
一、方法/技术错误事件（7起）
1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。
2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。
3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。
4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。
5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。
7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。整改措施：
1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必 要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。
3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。
4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及 时反馈科室，重点查看问题整改效果。
二、药物调剂分发错误事件（2起）
1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。整改措施：
1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其 安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治 疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习 先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
三、设备器械使用事件（2起）
1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。
2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。
整改措施：
1、科室召开护理人员会议，共同讨论优化器械管理制度及交接流程，弥补管理 漏洞。
2、护士长加强日常工作细节检查，及时听取护理人员的意见和建议，将不安全 隐患消灭在萌芽状态。
3、科室对护理人员的专科培训要及时、有针对性，解决目前工作中存在的问题，为护理人员提供高质量的学习内容。
四、导管操作事件（2起）
1、护士巡视病房不及时，未发现患者胃管脱出。
2、未及时对患者进行保护性约束措施，导致患者自行将胃管拔出。整改措施：
1、科室及时组织护理人员认真学习分级护理制度，针对不同护理级别的患者要 将护理措施落实到位，护士长与质控护士强化监督检查。
2、提高护理人员的责任心，尤其对危重患者的家属及老年患者要加强宣教，反 复巩固宣教内容，加强患者的风险意识与自护能力。
3、高年资护士要以身作则，以提高宣实效为目标；低年资护士要培养学习先进 的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
五、基础护理事件（2起）
1、对老年患者告知不到位，导致患者自行下床时不慎坠床。
2、对老年患者告知不到位，导致患者夜间如厕时不慎摔倒。整改措施：
1、科室应高度重视对老年患者及其家属的宣教，反复讲解，提高患者的风险意 识。
2、护理人员提高工作责任心，尤其对无家属陪护的老年患者，应加强巡视，主 动协助其活动，杜绝不安全事件的再次发生。
3、强化护士长及质控护士的管理，发现此类隐患要及时宣教并指导护士，将此 类问题及时消灭在萌芽状态。
六、治疗错误事件（4起）
1、护士查对不认真，导致患儿输入液体错误。
2、护士配药时查对不认真，导致液体配置错误。
3、安全意识淡薄，为患者调整的静脉输液滴速过快。
4、业务水平薄弱，护士未认真执行医嘱查对制度，导致患者注射胰岛素剂量与 医嘱不相符。整改措施：
1、科室组织护理人员强化学习三查七对及相关护理制度，护士长及质控护士监 督落实。
2、加强护理人员工作责任心的教育，提高其对护理治疗重要性的认识，杜绝工 作中出现开小差、麻痹大意的现象。
3、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。
七、医护安全事件（1起）
1、护士为患者进行静脉留置针穿刺时，手指被针芯刺伤。整改措施：
1、感控科强化对护理人员感控知识的相关培训，并重视培训效果。
2、护理部加强对各项护理技术操作规范落实的检查，对发现的问题及时指导纠正。
3、科室及时组织护理人员认真学习规范的操作流程，重视细节到位，树立自我 防护与保护病人的意识。
八、其他事件（1起）
1、患者在输液过程中发生输液反应。整改措施：
1、科室组织护理人员召开安全分析会，寻找原因、排除隐患，规范操作流程。
2、规范治疗室环境，落实好治疗室工作制度及管理措施。
3、在日常工作中严格执行无菌操作原则，落实好消毒隔离制度。
4、护理人员应加强工作责任心，按照分级护理的原则，及时巡视，做到早发现、早处理。
5、护士长及质控护士应重点督促，重点检查，保证护理工作的安全高效运行。
6、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。
护 理 部
2015年12月
