麻醉与镇痛评价用表_麻醉与镇痛评价表

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达标/符合程度≥60%

医院 达标/符合程度≥60% 达标/符合程度≥70% 麻醉与镇痛评价用表

达标/符合程度≥80% 达标/符合程度≤90% 评价结果 项目 评价内容与方法 a b c d e 1.麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要 1.1麻醉工作与医院功 2.可随时（24小时X7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务 能任务相适应 3.开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记 1.人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师 2.各项业务管理规章制度 3.各类麻醉技术操作规程 1.2有麻醉工作质量和 4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求 安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作 5.重大麻醉报告、审批制度 规程 6.麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施 7.有麻醉风险评估的制度，实施分级(ASA 分级)管理 8.至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，提出改进措施 1.实施麻醉的手术必须具备麻醉机

2.每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏 氧饱和度）3.麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞 1.3基本仪器设备 麻醉用针、有创监测装置等 4.开展全麻应具有麻醉气体监测仪

5.每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源 6.急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等）2.麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作

2.1质量管理团队 2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管 理工作 1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程 2.2实施质量管理 2.负责制定与实施麻醉质量控制方案 3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标 3.实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）1.医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求 3.1麻醉与镇痛操作分

2.分级授权到每名医师 级与授权管理制度落实 到位 3.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录 1 CHA-PJPG 麻醉管理

4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作 5住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上 级医师指导下工作 6全麻原则上应由副主任医师主持执行 1.人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 3.2心肺复苏高级教程 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培 培训 训记录 4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.每位病人都应有麻醉前评估。（1）选择麻醉方法和制定麻醉计划（2）安全地使用合适的麻醉药（3）病人全身情况适合麻醉 4.1由具有资质的人员 开展麻醉前评估、麻醉（4）手术前准备完成 诱导前再评估 2.在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估 3.麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施 4.这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行。5.这两种评估结果都要记录在病史中 1.麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。4.2每位病人都应有麻 醉计划/或方案和麻醉2.对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录 风险评估记录。（应从 3.明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护项目 抽查20份全麻出院病历检查获得证实）4.预期的麻醉后管理 1.有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进 4.3与病人．家属或病 行充分说明与沟通 人授权委托人讨论该麻 醉风险。麻醉优点及其 2.说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选 它可能的选择。择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中 5.麻醉中管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致 2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现 5.1实施的麻醉操作的3.实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同 全过程必须记录于病历意，必须记录于病历/麻醉单中 /麻醉单中 4.麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中 5.有麻醉效果评定 1.持续监测麻醉过程中病人的生理状况。5.2持续监测并记录麻 醉过程中每个病人的生2.有完整的信息监测记录在麻醉记录单中，连贯无中断、无涂改 理状况。3.准确记录术中出血量、输血量 2 CHA-PJPG 麻醉管理

6.麻醉后管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.具备麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备 6.1麻醉术后复苏室 2.复苏室人员知晓现行的管理制度及流程 1.应由麻醉医师和麻醉护士进行实施全程观察，监测结果记录在病6.2监测、记录麻醉后 历中 病人的状态，有资质的人员根据已确立的标准 2.转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果记录在病历中 决定是否将病人从麻醉术后复苏室转出 3.准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间 1.有随访记录 6.3术后24小时后有麻醉师的随访记录 2.记录有患者对效果的评价 7.术后镇痛（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）1.术后镇痛管理制度、选择指症、操作常规 7.1术后镇痛管理 2.实施术后镇痛的相关人员均知晓与遵守

1.镇痛器材、药品管理有制度 7.2术后镇痛器材与药2.麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规 品管理 3.有使用记录 1.实施术后镇痛之前，由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分 说明与沟通，并记录在病历 7.3术后镇痛过程管理 2.术后镇痛过程有观察，结果记录在病历之中 3.术后镇痛效果有评价，记录在病历之中 评价达到“a”级的说明： 评价为“d”“e”级的说明： 提出的改进意见与建议（此栏不得空白，至少提出三条）检查人员签名/日期 3 CHA-PJPG 麻醉管理

麻醉报表 项目名称 1.麻醉总例数 全身麻醉例数 椎管内麻醉例数 神经阻滞例数 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

2.1门诊患者例数 2.2住院患者例数 3.3其中手术后镇痛 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3.1复苏成功例数

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理 4.1进入麻醉复苏室例数 4.2离室时Steward评分≥4分例数 5.麻醉非预期的相关事件

5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数

5.3.全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5.5.麻醉意外死亡例数

5.6.其它非预期的相关事件例数

7.麻醉分级(ASA病情分级)管理 例数/年 术后死亡/年 ASA-Ⅰ级 ASA-Ⅱ级 ASA-Ⅲ级 ASA-Ⅳ级 ASA-Ⅴ级 4 CHA-PJPG 麻醉管理