保单遗失声明_保单遗失情况说明

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新华人寿保全专业知识体系 单证范本

单证范本：保单遗失声明 日期：2014-3-版本：V1.0 保单遗失声明

兹证明本人__________（投保人/被保险人/身故受益人或法定继承人）由新华人寿保险股份有限公司出具的保单号______________之保单已遗失，该保单投保人为_______________（身份证号码_______________________），投保人及本人均同意原保单作废。特此声明！

（下述部分由投保人及申请资格人签字）投保人： 被保险人：

身故受益人/法定继承人（须与遗产继承人声明联合使用）：

日期：

回访备注（申请资格人与投保人不重合时填写）： ____________________ 回访人：______________ 回访日期：_________________