参保学生就诊及医疗费报销门题解答_第2章门电路习题解答
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广州市城镇居民基本医疗保险
参保学生就诊及医疗费报销问答
一、参保学生如何就诊？
1、校内医疗机构就诊：参保学生患病须先到校医院（包括各校区门诊部）就诊（急诊、寒暑假期间除外），凭身份证、医保卡，享受普通门诊专项资金支付90%、个人支付10%的待遇；
2、校外门诊选定医疗机构就诊：如果由于校医院医疗条件所限及病情需要到大医院诊疗，须经校医院接诊医生开具转诊单，方可到校外门诊选定医疗机构就诊，所发生的门诊医疗费用，由就诊学生全额付费，再到学校医保办公室办理报销审核。
3、在校外医疗机构所发生的住院、门特（留观）、门慢费用在出院结账或缴费时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的40%），属于医保基金支付的（共付段的60%）由医疗机构记账。
4、假期、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生门、急诊基本医疗费用，凭门诊病历、发票、医保卡和身份证在就诊两个月内向学校医保办公室申请报销；此期间发生的住院费用，出院结帐时全额付费，持发票经学校医保办公室向医保局申请零星报销。在私立医疗机构就诊发生的费用不予支付。
二、校外门诊选定医疗机构有哪些？
我校指定校医院（包括各校区门诊部）及各校区附近的三甲医院、专科医院及区结核病防治所为门诊选定医疗机构，具体为：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第三医院、大学城广东省中医院、暨南大学华侨医院、武警医院、广州空军医院、广东省第二人民医院、中山大学口腔中心、中山大学眼科中心、中山大学附属肿瘤医院、广州市传染病院、广州市胸科医院、广州市越秀区正骨医院、广州市皮肤病院、广州市脑科医院、祈福医院（限商学院）。
三、参保学生享受的待遇有哪些？
1、参保学生在学校门诊选定医疗机构就诊所发生的医疗费用，校内门诊凭身份证、医保卡，享受普通门诊专项资金支付90%、个人支付10%的待遇；12、在校外门诊选定医疗机构就诊所发生的医疗费用，凭转诊单、就诊医院门诊病历、正式发票、费用清单、身份证和医保卡，在就诊日期后两个月内，向学校医保办公室申请报销，经审核后属于医疗保险范围的基本医疗费用，由普通门诊专项资金报销90%；
3、假期、实习期间门、急诊医疗费：假期、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生门、急诊基本医疗费用，凭门诊病历、发票、医保卡和身份证在就诊两个月内向学校医保办公室申请报销，额度为普通门诊专项资金支付90%、个人支付10%（实习期间所发生的费用要有学院出具的实习证明）。
4、参保学生因住院、门诊特定项目（恶性肿瘤放疗或化疗，尿毒症血液或腹膜透析，肝或肾移植后抗排斥，血友病或慢性丙型肝炎门诊药物治疗，急诊留院观察，家庭病床治疗）、指定门诊慢性病（糖尿病、高血压、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，精神分裂症）在广州市医保定点医疗机构所发在的费用，在就诊医院结算时出示医保卡直接免去医保基金应支付部分（共付段的60%），参保学生只用支付个人应支付部分（600元+共付段的40%+自费项目的费用，上限以上的费用）。
5、假期、实习期间在户籍及实习所在地（广州市外）公立医疗机构所发生的住院、门诊特定项目（留院观察）、指定慢性病的医疗费用由参保学生填写《大中专院校代办零星报销申请单》，连同居民医保卡原件及正反面复印件、身份证原件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细清单、病历复印件（出院小结或出院证或出院诊断证明）、所在学院出具的实习证明，报学校医保办公室，统一向医保局申请零星报销。
四、门诊医药费报销审核及零星报销办理时间和地点？
商学院、大学城校园：逢每周三上午在大学城校园校医院二楼医保办公室 东风路校区：逢周一下午在门诊部三楼
龙洞校区：逢周四上午在龙洞门诊部主任办公室。
五、门诊医药费报销审核流程：
1、递交资料审核：所需资料如下
① 校医院医生开具的转诊单
② 正式发票
③ 费用清单
④ 就诊医院门诊病历
⑤ CT、彩超、MRI、心血管造影报告单
⑥ 身份证和医保卡原件（备查）
2、核算自负与实报金额、查验身份证、医保卡原件；
3、持转诊单、发票到财务处报销，领取实报金额的现金。
六、零星报销
1、住院报销需提交以下资料：
①医疗费用专用收据发票；
②居民医保卡正、反面复印件；
③医疗费用开支明细清单；
④病历复印件（出院小结或出院证或出院诊断证明）。
⑤大中专院校代办零星报销申请单。
⑥实习期间要有学院的实习证明；
2、门诊特定项目报销需提交以下资料：
①医疗费用专用收据发票；
②居民医保卡正、反面复印件；
③医疗费用开支明细清单；
④门诊特定项目审批单；如果是”急诊留观”则提交病历复印件.⑤大中专院校代办零星报销申请单。
流程：提交资料、审核录入、报送医保局、审核、报销金额注入医保卡
七、医保卡的使用有哪些注意事项？
①核对医保卡上的姓名、身份证号，如有误尽快到医保办公室办理变更。②修改密码：在光大银行任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码； ③医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件暂时替代医保卡；
④医保卡作为享受医保待遇的凭证，不设个人医疗账户，但具有普通储蓄卡的金融功能，参保人零星报销的医疗费可直接注入该卡账户；
⑤ 医保卡遗失的，向制卡银行挂失；医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。
八、中小学已参保的学生为什么要变更到学校？
附：中小生普通门（急诊）待遇：在社区卫生服务机构或指定基层医疗机构就
医基金按70%的比例支付，在其他医疗机构就医基金按40%的比例支付；最高支付限额：300元/人.月。
九、为什么参加新农合的学生要转到学校？
七、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目：如CT、r-刀、X-刀、心血管造
影、MR、彩B、直线加速器等大型医疗设备检查治疗，检查结果无异常报销50%，检查结果异常报销70%，体外碎石、高压氧仓治疗，射频治疗、可单独收费的一次性医用材料报销70%。
八、不属于基本医疗保险报销范围的诊疗项目：
a)服务项目：挂号费、诊疗费、会诊费、特诊费、病历费、各项资料费、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、优质优价特需服务费。
b)非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；出国出境工作、探亲、考察期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；各种医疗咨询、医疗鉴定（如：健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定以及遗传基因鉴定等）；属保健性的全身按摩费用；各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复治疗及用品费用。
c)诊疗设备及医用材料类：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查及治疗；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
d)治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼矫正术；气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种教学性、科研性和临床
验证性的诊疗项目；违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等；由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。
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