医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施_医疗质量管理关键环节
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医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
一、手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤45％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤13天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行
6、甲级病历≥90%，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、医技系统
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；
4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；
3、杜绝无资质人员出报告单；
4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠标准：
⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
⑵病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。
⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
⑴术前检查齐全，准备完善。
⑵术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。⑸病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑼手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴严格执行手术和围手术期管理制度。
⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴操作人员必须具有相应资格。
⑵有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
⑶病员及家属同意。
⑷配备必要的抢救药品和设备。
⑸消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严禁无资质人员操作。
⑵充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
⑶严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
⑷认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
⑸及时完成相关操作记录。
⑹操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急救急诊安全管理标准和措施
送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、新生儿室安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。
⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏４９度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。
病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴室内每日通风换气或空气消毒。⑵医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。
⑶患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。⑷患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。
⑸严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。
⑹无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。
⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、内窥镜按安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者
㈠标准：
⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶产房严格执行24小时值班制。
⑷工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。⑹出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。⑵产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
⑷产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，5
行。
⑺医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行《ICU工作常规》。
⑵ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
⑶及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。⑷严格交接班，班班交接、床头交接。
⑸非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
⑹患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。
⑺保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
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