老年人对日间照料站的使用需求的问卷调查表_老年人问卷调查表

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伊犁惠泽社会工作发展服务中心

老年人对日间照料站的使用需求的问卷调查表

尊敬的服务对象：

您好！我们是伊犁州惠泽社会工作发展服务中心的社工，为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受，下面是一份关于您对日间照料站使用需求的调查问卷，希望您能如实填写。该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和配合！祝您身体健康，生活愉快！

1、您的性别：（）A:男 B:女

2、您的年龄：（）

3、您的子女数：（）

4、您的户籍是？（）A:本地户籍 B:非本地户籍

5、使用的语言？（）A:普通话 B:本民族语言

6、您的文化程度？（）A:不识字 B:小学及以下 C:初中

D:中专及高中 E:大专 F:本科及以上

7、您目前的婚姻状况？（）

A:已婚 B:未婚 C:离异 D:分居 E:丧偶

8、您目前的居住情况？（）

A:独居 B:老年夫妇同住 C:与子女同住 D:与子女和子孙辈同住 E:其他（请注明情况）

9、您离、退休之前的职业是？()A:党政机关公务员B:个体、私营业主 C:工人、商业、服务人员 D:文化教育工作者 E:科技、医疗卫生工作者F:农民或渔民

G:军人 H:其他

10、您现在的主要生活来源？【多选】()A:离退休养老金 B:积蓄投资收入 C:劳务收入 D:配偶供给 E:子女供养 F:最低生活保障

11、现在您主要由谁来照料日常生活？（）

A:自己 B:配偶 C:子女（包括女婿、儿媳、孙辈）

12、您的身体状况如何？（）

A:良好 B:一般 C:差 D:长期患病

13、您是否了解日间照料？

A.十分了解 B.听说过，但不太了解 C.从没听过，不了解 D:其他亲友 E:邻居 F:保姆或钟点工 G:养老院服务

伊犁惠泽社会工作发展服务中心

14、您觉得日间照料中心应该提供怎样的服务？ A:家政服务B:身体检查 C:心理辅导 D:娱乐活动E:医疗保健 F:其他

15.您认为日间照料站是否应该给您提供休息室还是扩展成休闲娱乐室？ A:是B:否

16.如果我们机构设立日间照料服务站，您有什么建议吗？