狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识_狂犬病暴露预防处置
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狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识
狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。
理化特性：狂犬病病毒（RV）对温度的抵抗力很弱，在高温下很不稳定。在pH 7.4-8.0较为稳定，若pH超过7-9的范围，则病毒易灭活。甲醛、乙醚、升汞、过氧化氢、高锰酸钾和季胺类化合物（如本扎溴铵）等化学药品对ＲＶ都有杀伤作用。
感染特点：一般是通过破损的皮肤或黏膜进入人体的。在侵入部位一般不增生，也不侵入血液，故无病毒血症。ＲＶ从侵入局部进入周围神经组织内，沿着神经向心传递至中枢神经系统。病毒运行、扩散过程的长短与潜伏期有关，一般为20-60天或更长或更短，这与病毒侵入部位和数量有关。在此过程中，若对机体进行疫苗接种，提高机体的抗感染能力，则可预防发病。
传染源：家畜：狂犬、猫、猪和牛、马等 ；野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等（欧美国家）传播途径 ：
1、带毒动物咬伤（最主要途径）
2、带毒犬的唾液舔舐伤口
3、宰杀病犬、剥皮、切割等过程
4、人之间的传播（可能性小）
5、组织（如角膜）、器官移植手术
6、病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口 临床表现：狂犬病分为狂躁型、麻痹型两种临床类型：
狂躁型：病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。表现为高度兴奋、恐水、怕风，病程进展迅速而凶险。（我国多见）
麻痹型：病理损害主要在脊髓和延髓。无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状 《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级
I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；
Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；
Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。
分级处置原则
第四条
判定为I级暴露者，无需进行处置。
第五条
判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。第六条
判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。
第七条伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。
局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
伤口冲洗：用20%的肥皂水（或弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替清洗至少15分钟。然后用生理盐水（清水）洗净伤口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。
较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
第八条：缝合原则 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。
伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。
伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
第九条：特殊部位的伤口处理
眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。
口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。
外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。
以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
第十条
首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。
接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。
注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。肌内注射法：
5剂程序（1965年开始）：于0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂
2-1-1程序（1992年开始）：于0天2剂，7、28天各1剂，共4剂
第十二条
接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
第十三条
应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。
第十四条
狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。
第十五条
冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。
第十六条
被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。第十七条
注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。
当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。
第十八条
如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。
第十九条
对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。
第二十条
注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。第二十一条
再次暴露后处置。
伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。
如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；
全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；
在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。
第二十四条
狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。
第二十五条
暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复
【注意事项】
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
疑似预防接种异常反应 临床表现：少数受种者可于接种灭活疫苗5～6小时或24小时左右出现体温升高，一般持续1～2日，很少＞3日以上。接种活疫苗的反应可能出现稍迟，但消退也快。部分人可有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适，一般持续1～2天；也可能有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般于接种当天发生，很少有持续2～3日。
处理原则：一般局部反应不需要特殊处理，经过适当休息，就可以恢复正常。但较重的局部炎症可用干净的毛巾热敷，每日数次，每次10～15min。一般全身反应轻者不需处理，适当休息和保暖，多饮开水等。如果反应较重则可对症处理，高热不退或伴有其它并发症者应及时送医院观察治疗。异常反应
一、非特异性反应 硬结及无菌性脓肿 热性惊厥
治疗原则：热敷(每日3～5次，每次20min左右)，形成脓肿者破溃前忌切开排脓，如自行破溃或发生潜行型脓肿而有空腔，则需切开排脓，必要时需扩创及使用抗生素。总结各地预防经验——（1）疫苗要防止冻结；（2）使用前必须充分摇匀；
（3）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；（4）注射剂量准确，不要过量；
（5）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；（6）肥胖儿童注射应较深；
（7）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少5 分钟，以防药液随针眼渗入皮内；
（8）多喝水，避免感冒，6个小内不要洗澡；
（9）在接种24 h后用干净毛巾、40~50℃的温水对注射部位进行湿热敷（若24h内出现红肿，冰敷，减少渗出），每日3 次，每次15 min~30 min，连续热敷3 d~5 d；（10）接种时边推疫苗边缓慢将针梗拨出，针梗暴露2/3时注入完毕；（11）脓肿发生后,一般不再进行下一针的注射
有报道采取恰当的预防措施，硬结发生率减少94.76% 治疗：
静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。
止痉：如苯巴比妥钠、10%水合氯醛等。紧急情况下也可针剌人中。
退热：可用物理降温和药物治疗。
二、特异性反应——变态反应
Ⅰ型：IgE抗体介导，过敏性休克、血管神经性水肿、寻麻疹、哮喘等 Ⅱ型：溶血性贫血、血小板减少性紫癜。Ⅲ型：Arthus反应（局部过敏性反应）、肾小球肾炎、血管炎。Ⅳ型：变态反应性神经炎、脑脊髓炎
（Ⅰ型～ Ⅲ型属体液免疫，抗组织胺药物有效； Ⅳ型为细胞免疫，抗组织胺药物无效，主要使用皮质激素治疗）处理原则：对症治疗
报告方式和时限（向行政部门报告）
疑似预防接种异常反应报告实行属地化管理 责任报告人发现AEFI（包括接到受种方报告）后应当及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
对于死亡或群体性AEFI，还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告 报告方式和时限（网络直报）
责任报告人发现疑似预防接种异常反应后48小时内，有帐号的接种单位在网络上报告，没有帐号（今后新成立的接种单位）向县级疾控机构填报疑似预防接种异常反应个案报告卡； 对死亡、严重残疾、群体性AEFI在2小时内填报“报告卡”或群体性疑似预防接种异常反应登记表
县级疾控机构立即通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报
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