预防接种问卷调查_预防接种知识问卷调查

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表1 儿童预防接种入户调查表

村编号 儿童编号 出生年份

家中适龄儿童：1.在家 2.外出＜ 3月 3.外出 ≥ 3月

一、基本情况

1.被调查户住址： 县(区、市)乡(镇、街道 村(社区)2.调查地类型： 1 市区 2 县城 3 镇 4 乡 5 村 3.被调查人姓名：__________________ 4.与被调查儿童关系：1 母亲父亲祖父母/外祖父母

4家庭其他成员(请注明________5 其他人(请注明)________

二、儿童情况

1．姓名： 出生日期（公历）年 月 日 2．性别: 1 男 2 女

3．民族: 1 汉族 2回族 3 其他 4．在哪儿出生？ 1 医院 2 家中 5.是否本地户口？ 1 是 2 否 3无户口

6．如非本地户口，何时来到本地？ 年 月 日

7．预防接种证 1有 2有，但不在现场 3 有,已丢失 4 无 5说不清楚 8.预防接种卡片(乡卫生院或村医提供)1有 2 无

三、预防接种相关情况

1.您是否知道你的孩子需要接受预防接种？ 1 是 2 否 2.你主要是从什么地方知道的？（单选）广播 2电视 3报纸 4宣传画、标语 5 村医通知 6 亲戚、朋友、邻居 7 其他 1 是 2 否

3.您的孩子平常去哪儿接种疫苗？接种门诊(乡级)2 本村卫生室 3 别的村卫生室 4 医生到家接种 4.您的孩子接种疫苗时，您对接种场所 环境是否满意？ 1 是 2 否

5．您的孩子接种疫苗时，您对服务人员的服务态度是否满意？ 1 是 2 否 6．您的孩子接种疫苗时，您对接种人员的接种技术是否满意？ 1 是 2 否 7．您知道您的孩子出生时需要接种什么疫苗？

乙肝疫苗 1是 2否 3不知道 卡介苗 1是 2否 3不知道 其他疫苗 1是 2否 3不知道

8．您知道乙肝疫苗需要接种几次吗？

1、1次就可以2、3次3、4次

4、不知道

9．您知道接种以下疫苗可预防什么疾病吗？划√，回答正确几种（）

乙肝疫苗 糖丸疫苗 麻疹疫苗

10.您是否主动带您的孩子去接种单位接种疫苗？1 是 2 否