有关吸烟对健康危害的调查问卷_吸烟危害调查问卷

有关吸烟对健康危害的调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“吸烟危害调查问卷”。

有关吸烟对健康危害的调查问卷

问卷制作人信息：

姓名：***

学号：***

年级：***

院系：***

问卷正文：

有关吸烟对健康危害的调查问卷

本调查——有关吸烟对健康危害的调查问卷——不记名、不做任何纪录、做除调查外的功用！

请您放心填写。谢谢。

人口学调查：

病例组：福建医科大学附属第一医院 呼吸科 肺癌患者

对照组：福建医科大学附属第一医院 非肺癌患癌症患者

（注“人口学调查”部分在现实问卷中不予显示）

〈〉1.请问您的性别:

(1)男(2)女

〈〉2.请问您认为你目前的健康问题是（不必填完）:

(1)(2)(3)(4)

〈〉3.请问您年龄：

（1）20—30岁（2）30—40岁（3）40—50岁(4)>50岁

〈〉4.请问您是否抽烟：

（1）是（2）否

不1

〈〉5.请问您抽烟的地方通常是在：

（1）家里（2）学校（3）办公室

〈〉

6、请问您直系亲人有抽烟习惯：

（1）沒有（2）一至三人（3）三人以上

〈〉7.您亲人或朋友对您抽烟的态度

(1)反对(2)不过问(3)赞成〈〉8.请问您还记得第一次抽烟的感受吗：

（1）忘了（2）难过（3）兴奋

〈〉9.请问您第一次抽烟是:

(1)自己想抽（2）同伴纵容（3）同伴強迫

〈〉10.请问您抽烟后有想过要戒烟吗:

(1)有(2)沒有

〈〉11.请问您每天大约抽几根烟:

(1)0-5根(2)5-9根(3)10根以上

〈〉12.请问您抽的烟大部分是:

(1)自己买的(2)同伴买的(3)家人买的〈〉13.您常抽的牌子是:

(1)(2)(3)(4)〈〉14.您对抽烟牌子的选择原因是：

(1)价格贵,有派头

(2)价格适中，不失身份又适合本人经济条件

(3)烟味清淡，口感合适

(4)烟味浓烈，比较刺激

〈〉15.请问您认识的朋友会抽烟的有:

(1)1-5人(2)5-10人(3)10人以上

〈〉16.请问您觉得抽烟的行为:

(1)好(2)一般(3)不好

〈〉17.请问您抽烟若有旁人在看你你会觉得:

(1)不喜欢我抽烟(2)他喜欢我抽烟

〈〉18.请问您知道抽烟对身体的伤害吗:

(1)完全知道(2)部分知道(3)完全不知道

〈〉19.抽烟后身体反应：

(1)咽喉不适(2)略有不适(3)没有感觉(4)〈〉20.请问您抽烟后感觉您的体能:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉21.请问您抽烟后感觉您的身体:

(1)更健康2.容易生病3.沒改变

〈〉22.请问您抽烟后您的人际关系变得:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉23.请问您抽烟后您的食欲:

分舒服3十

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉24.请问您抽烟后您的睡眠状況:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉25.请问您抽烟后您的亲人或朋友有沒有劝您戒烟

(1)有(2)沒有

〈〉26.请问您抽烟后您烟头都会

（1）丟马桶(2)垃圾桶(3)乱丟

再次感谢您对我们本次调查的支持！

调查时间：调查人员：4