单品种控制_控制类型

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寨县新农合住院按病种付费服务协议书

甲方：医疗机构： 金寨县 双河镇中心卫生院 乙方：患者姓名： 秦朝安 性别： 男 年龄： 81 岁 住院号： 17009803 新农合证号： —

根据《金寨县2 014年新农合住院按病种付费试点工作实施方案》精神，经甲、乙双方共同协商，签订如下协议：

1．乙方患 慢性阻塞性肺疾病 疾病，属《金寨县2014年新农元，个人自付医疗费用总额的□35％(县级普通疾病)、□25％（县级重大疾病）、□20％(乡镇级)。甲方将严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，并按《金寨县20l4年新农合住院按病种付费试点工作实施方案》的规定，做好单病种管理和服务工作。

2、甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，承诺不将定额内的医药费用通过门诊缴费、外购处方等方式排除在住院费用之外；乙方住院期间患者须遵照医嘱，配合治疗，符合该病种出院标准后，应及时出院，不得以任何理由继续占床住院，否则，发生的费用由乙方全额承担。

3、未尽事宜按《金寨县2014年新农合住院按病种付费试点工作实施方案》执行，本协议一式三份，甲乙双方各一份，新农合补偿结算附一份。

甲方：赵建业 乙方签名：(签章)或乙方家属签名： 法人代表(或代理人)签名： 及与乙方关系：

2017年 05月04 日 2017年05 月04 日

合住院按病种付费试点工作实施方案》的病种之一，基金定额补偿