湖北分公司打假减损管理办法_湖北工程管理规定

2020-02-27 其他范文下载本文

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湖北分公司打假减损管理办法

为了确保理赔案件的真实性，损失的准确性，有效打击虚假案件，保持客服队伍的战斗力和纯洁性，特制定本办法。

一、打假减损管理定义和职责

打假减损管理指减损、拒赔、移送公安机关等有效打击假案的行为。假案指通过编造或隐瞒事故真相、扩大保险损失等方式诈骗保险金的行为。打假主要针对以下造假者：一是制造假赔案、虚增或扩大赔付金额的汽车修理厂、保险兼业代理机构等；二是内外勾结制造假赔案的保险机构人员；三是借假赔案牟取不正当利益的客户；四是编造、制造假赔案的不法团伙；五是人伤案件挂床住院、小伤大养、以伤养病和不合理评残等问题。

二、理赔风险管理的方式

1、内部调查

在整个理赔过程中，各环节发现问题并根据案件涉及的问题类型由湖北分公司内部人员自主开展的，无第三方参入的案件调查处理方式。

2、举报

接到外界的举报电话或者举报信件，再根据举报内容开展的调查等管理措施的方式。

3、聘请第三方调查

根据案件涉及问题情况的复杂性，聘请经侦、调查公司等第三方来完成案件风险管理的方式。其中经侦等公安机关根据具体情况个案沟通处理方式，调查公司需签订协议来确保双方合作的合法和合规性。

三、理赔风险管理风险的确认及奖励

（一）、减损基数确认

1、车物损可能赔偿金额以理赔流系统核损通过金额为基础，在保险限额内核准最终实际减损金额；

2、人伤可能赔偿金额以人伤核损通过金额为基础，在保险限额内核准最终实际减损金额；

3、通过车险理赔流各审核岗发现存在违约情节、依据交警或消防等行政执法部门出具的文书做为拒赔依据的案件以案件在保险限额内的实际赔偿金额为准。

（二）、减损奖励标准

1、内部调查案件

1、以实际减损金额为准，对内部人员奖励费用不得超过实际减损的2%，最低奖励100元，最高奖励2000元。

上述奖励费用，70％用于奖励案件执行取证调查人员，30％予以提供线索资源的工作人员。

2、举报案件

公司只受理书面实名举报。举报人要实事求是说明情况，签署真实姓名，提供具体联系方式。公司将严格管理举报材料，根据举报人要求决定是否公开举报人身份。举报事实一经证实，举报人是涉案人的，其曾参与假案情形将作从轻或免予处理。举报人是非涉案人的，未决案件按照减损的2%奖励个人，已决案件按成功追偿金额的5%奖励个人，最高奖励5000元。

3、第三方调查案件

聘请第三方需要支付的费用依据约定和合同规定执行，未决案件调查拒赔或者减损成公司，奖励费用不超过减损部分的20%：已决案件调查结果明确但未追回赔款的奖励费用不超过10%，追回赔款的奖励费用不超过赔款的30%。第三方调查前期预支的费用应该从总奖金额中扣除。

四、对申请奖励案件提交材料的要求：

（一）申报部门必须将调查全过程详细记录并以报告形式上报分公司，报告中必须详细注明奖金分配方案及受奖人明细资料。

（二）对被保险人亲自参与的假案，必须按《保险法》规定解除保险合同并不退还保险费用。对非被保险人参与的假案，必须提供被保险人自愿放弃索赔声明书、或被保险人本人录音，并提供被保险人联系电话。被保险人为法人或者企事业单位的，应有被保险单位盖章（行政公章）；如果情况特殊确实无法取得被保险人放弃索赔的证明（如被保险人已经死亡、出国、正在服刑期间、下落不明等），提奖部门必须提供该案被认定为假案的显著证据，并经分公司相关部门审核确认，上报分公司总经理批准后，方可提取奖励费用。

（三）拒赔案件奖励费用支付后，被保险人反悔并通过诉讼等程序取得赔偿的案件，获取奖励费用应由相关人员如数退出。

五、审核支付流程

经审核，确认该案符合奖励范围后，经分公司客服负责人签字上报分公司总经理审批后发放。所有减损奖励费用在该案件查勘费中列支，系统录入对应的查勘费金额结案后支付。

六、其它规定

（一）在上报拒赔案件奖励费用申请时，应严格审查是否符合奖励范围。正常拒赔案件或依据相关部门依法提供的证据拒赔的，不得申请奖励。

（二）依靠举报人提供证据材料拒赔的，举报人奖励包含在总奖励费中。

（三）严禁以公安介入为名，扩大提奖比例。一经查出，对指使或制假者处以奖励金额2倍的罚款。

（四）凡是以虚假手段申报、骗取奖励或扩大提奖比例的，责成部门及个人追回奖励费外，并对相关人员按奖励数额1倍处以罚款。情节严重、金额巨大构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

（五）对不符合提奖条件、重复提奖或扩大提奖比例的案件相关审核人员未经查实即上报客服部负责人的，经核定审核错误后，对审核人员按多提奖励金额10%处罚。

（七）如被查案件确认为假案或扩大损失案，（包括已赔案件）而理赔流审核流程通过，破案所提的奖励金额由该案首问责任人分担。如果该案已赔付，责令相关责任人员在限定时间内追回损失；如果无法追回，从相关责任人工资中扣回。

案件性质的确认，由客户服务部认定，报总经理室审核确定。个人处罚比例及责任追究，由审核组提议报总经理室处理批示。

（八）对举报或查处的重复领奖、不符合奖励条件获奖或扩大奖励比例获奖的人员，按处罚及追回金额总数20%的奖励。