三甲复审医技组专家检查记录_三甲复审检查方法

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三 甲 复 审 医 技 组 检 查 记 录

（XXXX）

放射科的问题：

1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。

2、医疗安全不良事件：

（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。

(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。

3、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。

4、缺：疑难病例设立诊断符合率。

3月20日上午：检查专家

放射科的问题：

1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。

2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。

3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。

4、医疗质量与安全：

仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。

5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；

（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。

（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。

二、介入室的问题：

1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。

2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。

3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。

4、介入治疗的流程还可以细化。

介入的操作流程、制度都要放在文档里。

5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。

缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。

6、介入病人的随访本：内容在详细一些。

缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。

术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。

缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。

这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。

7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。

8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。

9、质量安全与控制：

设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。

三、功能科的问题：

1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。

2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。

3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。

4、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主

任在对质控员监督评价。

5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。

6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。

四、病理室的问题

1、缺：淋浴间。

2、缺：医疗废物回收人的签名。

3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。

4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。

5、缺：技师资格培训证书。

6、缺：PACS系统。

7、实验室达不到要求。

8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。

9、签发授权需要整改。

10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。

11、缺：专人领取试剂的签名。

12、缺：大体照相设备。