肿瘤患者发热和癌痛的急诊处理_发热急诊的处理
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各类肿瘤患者发热和癌痛的急诊处理
癌症疼痛的治疗
一、癌症疼痛的药物治疗
在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。
（一）WHO的三阶梯治疗原则
1、按阶梯给药
止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。
2、口服给药
在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。
3、按时给药
止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。
4、个体化给药
个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能使疼痛得到缓解的剂量都是正确剂量。个体化给药的原则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合病人自身的需求。
5、注意具体细节
对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使病人获得最佳疗效，而发生的不良反应却最小。对于出现的不良反应要及时给予对症治疗。
（二）常用镇痛药物及使用
1、非甾体类抗炎药物（也叫非阿片类止痛药物，NSAIDs）
非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。
（1）常用的非甾体类抗炎药物（表1）表1 用于轻至中度疼痛的非甾体类抗炎药物
分类 常用有效剂量（mg/4-6h）给药途径 主要不良反应 扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性
布洛芬 200-600 口服 胃肠道刺激、血小板减少
阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍 消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激、血小板减少 萘普生 250-500 口服 胃肠道刺激
（2）非甾体类抗炎药物使用注意事项 a． 非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同的，不同药物之间的不良反应有一定差异，使用时在考虑镇痛效果的同时，应根据病人的身体状况合理用药。
b． 对于病人年龄在60岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能低下、患有糖尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。c． 如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。d． 为减少不良反应，选择反应较轻的药物，尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。
e． 注意对病人肝肾功能进行监测，包括尿素氮、尿酸、肌酐、血常规，每3个月复查，保证用药安全。
f． 如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予H 2 阻滞剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、肌酐数值成倍增加，停用此药。g． 如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗疼痛无效，应考虑其它的止痛药物。
2、阿片类镇痛药物
（1）弱阿片类止痛药物（表2）表2 用于中度疼痛的弱阿片类止痛药物
分类 常用有效剂量（mg/4-6h）给药途径 主要不良反应 可待因 30 口服 便秘、呕吐
右旋丙氧酚 50-100 口服 幻觉、精神错乱、便秘 氧可酮 5-30 口服 便秘、恶心 曲马多 50-100 口服 头晕、恶心
肌注 呕吐、多汗
（2）强阿片类止痛药物（表3）
表3 用于中至重度疼痛的强阿片类止痛药物
分类 常用有效剂量（mg/4-6h）给药途径 主要不良反应 吗啡* 5-30 口服 便秘、呕吐 10 肌注 低血压、晕厥、缩瞳
美沙酮 5-20 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄积引起镇静
哌替啶 300 口服 血压下降、呼吸抑制 100 肌注 类阿托品中毒症状 二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同 1.5 肌注 作用时间短
*其中还有控释、缓释剂的药物如美施康定、美菲康等。
3、辅助药物
辅助药物主要用于增加阿片类药物的镇痛效果，治疗各种难治性的疼痛综合征，对于某些特殊的疼痛具有独立的镇痛效果。此类药物可以用于疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段。如果诊断正确，阿片类药物用量已经最佳化，而患者仍具有重度疼痛，则需要考虑采取针对癌痛病因的治疗。
（1）对于炎性疼痛可以应用抗生素、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素。
（2）无肿瘤危象的骨痛可用非甾体类抗炎药物和阿片类药物联合应用。
（3）神经压迫可以应用糖皮质激素。
（4）神经病性疼痛，联合应用抗抑郁药物治疗或抗惊厥药物治疗。
（5）对抗肿瘤治疗有效的病人建议应用放疗、激素或化疗来控制疼痛。
（三）常用止痛药物给药途径
1、口服给药
口服给药是首选的镇痛药给药途径，病人可以自己服用，方便、安全。口服途径给药主要用于可以口服用药，不需要即刻止痛，及需要长期用药的慢性疼痛患者。在使用阿片类控释、缓释剂型时，不要嚼碎、捣碎或掰开服用，以免影响药物内部缓释作用的正常发挥。
2、舌下含服给药
口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后直接进入体循环，因此避免了药物的首过代谢，对生物利用差的药物具有重要意义。舌下给药方法适合不能口服给药的病人，不宜用于需要大剂量止痛剂的病人。
3、直肠给药
可以用于不能口服用药的病人，效能与口服基本相同或更好，是替代口服用药的途径之一。给药时先进行直肠指检，确保药物贴在直肠粘膜上，而不是进入粪便。
4、皮下注射给药
可不经过肠道，无药物的首过效应，摄入吸收的时间较口服用药方式明显缩短，止痛作用产生快，生物利用度高，是病人自控镇痛（PCA）常用的给药途径之一。
5、肌肉注射
目前多用于急性疼痛时临时止痛治疗，长期使用肌肉注射治疗疼痛存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐受性，病人注射局部疼痛，临床不推荐用于癌症疼痛的长期治疗。
6、静脉途径给药
是最迅速有效和精确的给药方式，国内外多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，以连续滴注或间断推注的方式控制疼痛，其优点是药物血浆浓度稳定，镇痛效果可靠，可用于其它给药方式效果不佳或不良反应过大的疼痛病人。
7、经皮吸收给药
是使止痛药物透过皮肤，通过扩散作用进入皮下的微血管发挥止痛效应。目前国内外仅有芬太尼透皮贴剂供临床使用。需要注意的是，使用芬太尼透皮贴剂并不是哪疼贴哪，而是选择在平坦、毛细血管丰富的部位上使用，常选择在前胸上贴用。要使贴剂牢牢附在皮肤上，以确保药物持续释放。
8、硬膜外或椎管给药，可注入微量吗啡达到止痛效果，采用病人自控泵或持续注药泵技术，在硬膜外腔内埋管注药，提高镇痛效果，病人可以在家使用，为顽固性癌症疼痛治疗提供了一种新的方法。
（四）癌症疼痛治疗需要注意的问题
1、癌痛治疗不宜使用哌替啶，哌替啶的镇痛作用欠佳，镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10，其作用时间短，仅可维持2.5-3.5h，持续使用哌替啶治疗慢性疼痛会产生较严重的不良反应。因为哌替啶的代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但不良反应却增加一倍。而且在体内的半衰期长，约3-18h才从体内清除1/2。其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常、震颤、神志不清、惊厥等，反复注射可在注射局部发生炎性反应，并产生耐药，使镇痛作用下降。因此哌替啶不适合用于慢性癌痛治疗，应避免在癌痛病人中使用。
2、止痛要彻底，癌性疼痛控制需要长期持续的治疗过程，按照WHO的治疗原则，根据病人的具体情况开展个体化治疗。使用镇痛药要逐步升级，对重度疼痛的病人要淡化第二阶梯用药，尽快进入第三阶梯治疗，注意止痛效果。未曾使用过阿片类药物的患者要从低剂量开始滴定，达到剂量调整。阿片类药物个体差异较大，尤其长期使用吗啡的病人，已有耐受，不受剂量限制，吗啡无极量，国内目前吗啡日极量有达7g的病人。
3、快速滴定，所谓快速滴定是指大多数病人经由正确滴定方式可以在3d之内将疼痛控制在轻度以下。通过快速滴定治疗可以迅速控制病人疼痛，提高生活质量。
4、常备速释阿片类药物解决病人的爆发痛，在定时定量给予阿片类控释、缓释药物的同时，应备用速释阿片类药物，用于控制可能出现的爆发痛。
5、不良反应的处理很关键，不良反应发生在用药初期，3-7d内耐受缓解。吗啡常见的不良反应如恶心呕吐、便秘等，通过对症用药均能缓解。
二、癌症疼痛的其它治疗方法
（一）放射治疗
放疗能缓解转移性疼痛，直接作用于引起疼痛的原因，且能提高治疗效果。
（二）姑息手术疗法
可用于减少肿瘤体积，从而减轻梗阻和压迫症状。
（三）神经阻滞术
指用局部麻醉药，神经破坏药等暂时或持久地阻滞神经传导，从而达到无痛的目的。癌症疼痛病人神经阻滞多选择采用破坏神经的方法。
（四）神经毁损术
是指使用现代手术的手段毁损神经组织达到永久性止痛的目的。采用方法包括：冷冻、激光，高频热凝固法，手术切断神经传导路，X-刀等。
（五）电刺激疗法
利用电刺激缓解疼痛，刺激部位包括：外周经皮电刺激，椎管内电刺激，中枢性电刺激。经皮电刺激通过刺激病人穴位，调动病人体内的镇痛物质达到止痛作用，可以减少镇痛药物的用量。
（六）生物细胞用于癌症疼痛治疗
将具有分泌神经活性物质的细胞植入受者的中枢神经系统，持续分泌神经活性物质而缓解疼痛，或提高痛阈。
（七）心理治疗
针对重度癌症疼痛病人的心理问题，给予必要的心理治疗，是进一步提高癌症疼痛治疗效果的重要保证，应熟知抗忧郁药物、抗焦虑药物的使用。
（八）中医治疗
中医药对癌症疼痛治疗有着广泛的前景，有很多中药有镇痛作用，曾有学者提出癌症疼痛治疗的四阶梯方案，其中一个阶梯是中医药。中医药是有很多优势，首先中药无严重的不良反应，具有提高病人抵抗力的作用，并且可以调整病人的功能紊乱，提高生活质量。
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