县域医改,“手术”怎么动_县域医改比较

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（来自山西基层的调研）

县域医改，“手术”怎么动

本报记者 姜赟

时针回拨到2006年。

山西沁源，聪子峪乡卫生院。一进院门，尽管有心理准备，但吴永义对于眼前的简陋还是稍感惊讶，“连张办公桌都没有，所有人都挤在药房。”

他的心里开始打鼓，“就医环境差，医技也只能应付小病。说实话，将卫生院办出特色，将他们带出水平，难！”时任沁源县人民医院大外科主任的他，带着一位医生、一位护士，首批响应太原市城乡对口支援的号召，来到聪子峪乡，一呆就是3年。

2009年，当吴永义离开时，该卫生院的每年业务收入从30万元提高到85万元以上；医务人员已经能够做阑尾等手术，处理肺心病、心衰等病例；门诊病人增加了77.5%。

当他离开时，对口支援已经成为“强基层”的经验推广开来，形式更多样，时间更灵活。同时，山西新医改已开启大幕，剑指看病难、看病贵。

（）缝合手术——

看病难，向资源配置不均“开刀”

在市县间、城乡间双向流动的“吴永义们”，不仅仅提高了基层的医疗水平，还把患者留在基层，分流城市大医院的医疗压力，减缓医疗资源的“虹吸”现象。

这种实效，使山西政策制定者坚定了解决“看病难”的突破口。山西省卫生厅副厅长王俊说，“看病难”的病根在于医疗资源配置不合理，原本能够消化在基层医院的“多普常”（多发病、普通病、常见病），都跑到了城市大医院。“因为方便的地方，百姓看病不放心。”

“不放心”，源于对基层医院的软硬实力没信心。拿晋城高平市来说，过去老百姓看病流传这么一句话：有钱的上北平，没钱的到和平（一家三甲医院），不要命的在高平。

该市市委书记谢克敏听在耳里，急在心里。“非改变不可！” 他向记者分析造成这种现状的原因：医疗资源配置不够平衡，“重城市、轻农村”，“重医院，轻基层”的问题普遍存在。；医务人员业务水平较低，难以满足百姓的就医需求；公立医院趋利行为严重，服务质量不高，医风医德较差、医患矛盾时有发生。

改变，首先从弥补政府投入缺位开始。

据介绍，高平市财政先后投资1亿多元，完善了市直医疗机构的基础设施和诊疗设备；累计投入2400余万元建设乡镇卫生院，添置B超、心电图等设备；实现村卫生室全覆盖，并配备诊疗床、治疗车等基本医疗设备。

“硬件改善了，楼房改建了，人才欠缺也不行。”谢克敏说，每年市财政出资，引进来、送出去、沉下去，加强人才队伍建设。

就这样，长治市的和平医院对高平市人民医院实施对口支援，选派了一名管理专家担任院长和30余名各科专家常年跟班坐诊；高平市人民医院则与11所乡镇卫生院签订支援协议，形成了人才建设的“县域梯队”；对于村级医生，高平市实行“市聘、乡管、村用”的用人制度，管理上一体化。

在改革中发现，县级医院能够发挥城乡联动纽带作用和县域龙头作用。山西卫生厅医政处副处长刘洋指出，“若将这种模式体制化，那么县级医院强，乡村两级卫生院所就强，基层的医疗服务能力就强。” 软硬件改造带来了明显效果。2010年，高平市人民医院对于“大病”医疗服务能力明显上升。相比2008年，门急诊人次和总手术台数分别提高了24.2%、33.8%；业务收入提高了42.7%。

但是医院缺编、影响人才的待遇、发展机遇等掣肘仍待解。“下一步，我们将尝试将乡级卫生院的编制集中到县级医院，每个医务人员都定期到乡里轮岗，实现县乡人才一体化。” 王俊说，实现县域卫生资源一体化配置，只要抓好县级医院，做强龙头，就能放大合力，强化整体作用。

“基层强了，当小病不出村、中病不出乡、大病不出县的愿景实现了，看病难就解决一大半了。”谢克敏说。

（）切割手术——

看病贵，往医药分开处“下刀”

调研中，卫生系统工作人员普遍反映，看病贵，贵在药价高、处方大，贵在“以药养医”的体制，而矛盾集中在公立医院。

山西卫生厅办公室主任郭跃铭说，“解决看病贵，先从公立医院着手，然后再逐步往下沉。”

作为公立医院改革试点之一，高平市人民医院在这方面做出了有益的探索。在院长李宏倬看来，医改方案开出的药方，就是在保证医疗效果的同时，让药价降下来、处方小起来、医药分开来、财政补进来。

如何实现？

“让药价降下来，我们把鼓励使用基本药物制度化。” 李宏倬说，去年9月起，我院基本药物实行零差率销售，基药品种占总销售药物的44.2%。

怎么做到的呢，李宏倬总结了“三查一预警”。“我们对科室查病历、查医嘱、查处方，对药物使用前10位排序公示，实行药物预警制度，利用院周会通报批评不合用药科室和个人。结果，不合理用药得到有效治理，药占比下降5.7%。”

记者看到，在该医院的公示栏里，张贴着今年3月的抗生素和心血管药物使用状况表。以抗生素为例，3月使用金额最多的是头孢丙烯片，总额6938.25元，集中在妇、内、外科，而数量最多的是克拉霉素胶囊，总数222盒，集中在内、皮肤科。

“当然，医院有动力这么做，也靠政府对基药零差率销售补偿到位。”李宏倬介绍，去年补了48.56万元，占基药销售总额的15%。

“让处方小起来，就要让医药脱钩。”李宏倬说，一要保障医生有个基本满意的收入，不需向药品伸手。“政府补偿力度很大，每月足额拨付我院在编人员的基本工资，让我这个院长能够专注于医院医疗水平和服务能力的提高。”二要让医生没动力向药品伸手。“改变绩效考核方式，不再以科室收入为考核标准。”

为了遏制大处方，李宏倬上了两道“防火墙”：一是以工作质量、工作效率、患者满意度为考核标准的绩效分配方案。二是临床路径管理。

4月2日，记者在骨科住院病房，碰到遭遇车祸骨折的患者白春生。他说，“医院每天都会给我们一张‘病人花费一日清单’，床位费、材料费、治疗费、西药费等一一列出，明明白白，这种做法比较人性化。而且我还可针对主治医生和护士，填写医疗服务满意度调查，在以前我还没碰到过。”据介绍，病人满意度将影响医务人员15%—20%的收入。

通过绩效改革，2010年，该医院职工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通过临床路径管理，患者平均住院费用下降了11.7%，有效遏制过度医疗，病人满意度达97%。

缓解看病贵，高平并没有限于公立医院，乡村两级医院也紧跟其后。今年3月1日起，所有村卫生室基本药物启动零差率销售，市、乡、村三级药品加成部分全部由市财政足额补偿。

药品收入减少了，医务人员的收入就得由政府兜底。高平市政府决定，乡镇卫生院128名集体人员工资财政100%全额负担，540名乡村医生，月均补助标准1000元以上。

高平市卫生局副局长姬忠保说：“下一步，我们将把药品采供实现一体化管理，届时将实现同城同价。只是目前，我们采购面对的是8家经过省、晋城市招标中标的企业，药品价格难统一，由于受客观条件制约，实行全市统一配送、统一价格，较短时间内还不能实现。”

（）系统手术——

执行难，向顶层设计“要刀”

一体化，是记者在高平、襄垣、沁源等地调研时听到频次最高的词汇。山西改革者们认定，只要县域卫生资源配置、县乡村三级医疗卫生机构管理、药品供应、城乡医保统筹、基本公共卫生服务和县乡村医疗卫生信息平台建设实现一体化，那么，缓解看病贵、看病难就不是什么难事。而这一思路将化成今年山西医改的重要任务。

问题是，怎样保证一体化顺利执行呢？一个共识是，靠单一的改革举措，难以有效解决出现的各种矛盾和困难。下一阶段，唯有强调顶层设计，实行综合改革。

“必须啃下一块硬骨头——作为一体化龙头和枢纽的县级公立医院改革。”刘洋断定，新医改各项任务环环相扣，前四项改革的成果为公立医院改革创造了有利条件。不过，若没有公立医院改革的成功，前四项改革的成效也难以持久。

那么，公立医院改革的“瓶颈”在哪儿？

王俊指出，目前公立医院管理权限分散，部门职责不清，公立医院受卫生、编办、发改委、人社、财政、物价、民政等多部门管理，行政管理效能难以充分发挥。同时，辖区公立医院的行政级别与市县卫生行政部门的行政级别相同，甚至高于卫生行政部门级别。卫生行政部门在对公立医院的监管上处于“管事不管人”的状态。

记者也发现，一些地方，部门之间的联动性存在不足。比如，卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限，无法统筹人、财、物等资源，社保部门并没有足够权限和手段管理医疗机构，控制医疗成本。两部门常会出现目标不一致、步调不统一的情况。

“要打破部门利益壁垒，唱一样的调，就需要有强有力的领导机制。”王俊说。

在3月30日召开的山西省深化医改工作会议上，常务副省长李小鹏和副省长张建欣都提出要求：县委书记、县长共同履行医改第一责任人的政治责任，在基层医疗卫生机构综合改革中，县级领导班子成员要实行包干责任制。要定期开展集中督导检查，建立严格的绩效考核机制。

王俊解释道：“这一要求，符合山西实际。县医院与城市三级医院相比矛盾相对简单，并且县党委政府具有很强的执行力，能够提高部门间的联动性、减少扯皮，是推进县级医院综合改革的有力保障。”

“同时，医院摘掉‘官帽’很关键。”刘洋说。高平经验也许提供了一个方向。

高平市人民医院建立了管委会、院委会、监委会结合的管理模式，实现政事分开、管办分开，使得决策、执行和监督三权分立、相互制衡。“重大决策、重要干部任免、重大项目投资不再‘一言堂’。”

只有部门之间联动性加强了，公立医院管理体制理顺了，县域卫生的“龙头”才会发展壮大，乡村两级医疗力量才能改头换面，一体化的思路才能贯彻下去。