潍坊门诊统筹学校签约文本_潍坊技术学校

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潍坊市城镇居民基本医疗保险门诊统筹

医疗服务协议

甲方：签约医疗机构：

乙方：签约学校名称：

学校地址： 区 街办（乡镇）路 □首次签约

□再次签约 原签约医疗机构名称：

第一条 为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》（潍人社[2012]148号）、《关于潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》等规定，双方自愿签订本协议。

第二条 乙方代表本校参保学生集体（参保学生名单附后）与甲方签订书面服务协议，甲方负责将所有签约学生录入信息管理系统。签约后一年内不得变更。下一医疗年度需变更签约医疗机构的，于8月1日至8月31日由学校负责先与原签约机构解除签约，再与新约定医疗机构签订书面服务协议，并到所属社会保险经办机构变更签约信息。学校负责将变更后的约定医疗机构通知学生，未办理变更手续的，原签约医疗机构继续生效。

第三条 乙方与甲方签约时，甲方应积极配合，提供优质高效服务。不得以各种理由推诿、拒绝乙方的签约。

第四条 乙方与甲方签约后，乙方学生按规定享受门诊统筹待遇，在签约前发生的门诊医疗费用不予支付。在一个医疗年度内，乙方学生在甲方发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，每人每次就诊个人先自负20元，超出部分，由普通门诊统筹基金报销50%，最高支付限额为300元。乙方学生住院期间不享受门诊统筹待遇。第五条 乙方应明确告知本校参保学生普通门诊就医方式，乙方学生到甲方就医时应出示身份证（或学生证与户口簿）等有效证件实行联网结算，未联网结算费用不予报销。甲方应认真核实乙方学生身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，并打印医疗保险结算单，按结算单收取乙方学生个人自付部分费用并开据发票，其余部分由甲方与社保经办机构按规定结算。

第六条 甲方应遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则为乙方学生提供医疗服务，并做好就诊登记，及时建立门诊病历，真实、规范地书写门诊病历、处方，原则上使用规定目录内的药品和诊疗项目，不得因定额超标拒绝乙方学生就医。

第七条 乙方应当正确引导本校学生的就医行为，自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为，不得强行索要药品或检查，对于弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取普通门诊医疗待遇的学生，除追回有关费用外，停止其本医疗年度内的普通门诊待遇。

第八条 协议期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，本着平等友好的态度协商解决。若甲方违反医疗保险规定而被取消门诊统筹定点资格，本协议自行解除，乙方另行选择其它门诊统筹定点医疗机构。

第九条 本协议有关内容，如遇普通门诊政策调整，按最新政策有关规定执行，本协议自 年 月 日起生效，至乙方签约其他医疗机构生效后自动终止。

第十条 本协议一式二份，甲方、乙方各存一份。

甲方： 乙方：

签约医疗机构（章）签约学校（章）负责人（签章）负责人（签章）联系人： 联系人： 联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日