使用自费药品耗材知情同意书_自费药品知情同意书

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使用自费药品耗材知情同意书

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诊断：

根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。

您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。

患者（家属）签字：

与患者关系：年月日时分

经治医师签字：年月日时分

备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。